谈医院评审对病案管理的重要性

谈医院评审对病案管理的重要性

宋艳丽吴琳

宋艳丽吴琳(新疆自治区人民医院病案科新疆乌鲁木齐830001)

【摘要】参加等级医院评审不但能提高医院医疗质量，保证医疗安全和服务质量，而且通过这一机遇大大提高了院领导对病案管理工作的重视程度，因而进一步提高了医院的病案管理水平，促进了病案管理质量的发展。

【关键词】医院评审病案管理

【中图分类号】R197.3【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2014）02-0050-02

随着我国医药卫生体制的改革，医疗需求的日益增长等因素，新医改方案中明确要求建立医院评审评价制度，促进医疗机构加强自身建设和管理，不断提高医疗质量，保证医疗安全，改善医疗服务，更好地履行社会职责和义务，提高医疗行业整体服务水平与服务能力，满足人民群众多层次的医疗服务需求[1]。所以，通过全院职工的辛苦努力，我院于2013年9月以高分圆满成功地通过了三级甲等医院复评，而且通过这一契机也全面推动了医院标准化和规范化的建设与发展，尤其提高了病案管理水平，进一步促进了病案管理质量的持续改进与发展[2]。现结合我院评审实践，谈谈通过医院评审，对病案管理工作的改革和完善所采取的方案和措施：

1.完善病案规章制度

根据等级医院评审的要求，我院医务部病案科现有工作人员39名，包括合同制职工6名，其中有：副高职称3名，中级职称15名，初级职称15名；硕士学历1名，本科学历9名，专科学历22名，中专学历5名，其它2名，科室人员结构已达到基本要求。但还需要进一步改善的是病案管理的各项规章制度，明确各工作组岗位职责，保障病案管理各工作流程的顺利进展，为临床医疗、科研和教学等相关部门提供必要性的服务。本科室通过学习《医疗机构病历管理规定》、《医疗事故处理条例》、《中华人民共和国侵权责任法》等法律和法规制度，并结合我院实践情况重新修订和整理了《病案保管制度》、《病案借阅制度》、《病案复印管理制度》、《自治区人民医院病案管理制度》、《病案科保护患者隐私的工作制度》及《保护病案的应急预案》等等规章制度，建立科室业务学习记录，进一步规范病案管理工作[3]，发扬优势，取长补短，查漏补缺，使评审后的病案科更加科学化、标准化和制度化[2]。

2.提高质控水平

通过医院评审要进一步加强对病案首页获取、填写完整、准确性的质控，并编写《主要诊断选择指南》、《病案首页填写说明》下发各临床科室学习；其次要加大环节及终末病案质控力度，严格执行《病案书写基本规范（2010版）》及我院《终末病案评价标准》等相关规定，认真审阅每份出院病案：重点是病案首页填写是否正确，包括住院证有无、主要诊断选择的对与错、病理诊断书写是否规范、药物过敏以及其他医疗信息是否填写等；三级医师查房记录是否符合规定；重要记录（如抢救记录、死亡记录、死亡讨论记录、麻醉记录、有创检查及操作记录、手术记录等）是否缺失；必备手续（如重大手术，新开展的业务审批报告、手术志愿书、麻醉志愿书、输血志愿书、麻醉同意书、手术同意书、输血同意书、特殊检查与治疗同意书（含自费应用的药品、医用材料设备、假体）以及证明信函等）是否齐全；重要检查报告是否归案；上级医师审阅签名是否遗漏；对存在有问题的病案，应及时通知责任医师来病案质控阅览室予以纠正，禁止将病案携出阅览室，并查阅修改结果，防止弄虚作假的现象发生；定期组织对有输血治疗的病历进行一一专项质控；每月对质控检查中存在的问题撰写分析报告，汇总终末病案质控情况报表，终末质控结果计为科室病案质量与质控成绩，纳入科室综合考核总成绩之内，按有关奖罚条例兑现。而对问题较多科室的质控员及科主任进行事先见面约谈，要求积极参加医务部举办的病历书写相关内容的培训，尤其对《住院病历质量评价用表》中的“单项否决”项要引起高度重视，提高住院病历书写质量，加强对出科病历的质控，病案首页填写要完整、准确，主要诊断选择正确率达100%，首页签名符合要求，体现三级医师负责制，杜绝病案中夹单错误等低级现象的发生。所以，病案质控人员更需努力学习相关业务知识，不断加强自身综合素质，提高业务水平，建立长效的病案质控监督管理机制，从根本上遏制病案首页甚至更多存在的缺陷，提高医院病案管理质量[5]，为今后更好地服务于医院打下坚实的基础。

3.提高编码能力

通过等级医院评审实践，要求我科编目组工作人员要具有强烈的责任心和敬业精神，能够以严谨科学的态度熟练掌握ICD-10和ICD-9-CM编码原则、理论及方法，准确录入病案首页信息，不断地学习疾病编码相关专业知识，提高编目质量，遇到疑难问题要认真审阅病历，主动地与临床医师进行沟通，共同协商讨论，防止编码错误的发生。同时，还要积极地为医院医疗、教学、科研、预防和管理提供病案信息资料，做好病案交接工作，定期检查病案录机质量，发现问题及时解决；定期回录首页更正信息单，按时报送相关统计报表；认真做好临床科研调阅病案的信息提供工作。除此之外，我科编码员因医院评审均参加了国际疾病分类技能水平考试，顺利通过且已持证上岗[3]，并将继续甚至进一步加强业务学习，不断地持续改进，提高编码技能，提升病案首页质量[6]，协助医院更好地服务和发展！

4.加强病案库房管理

病案库房的管理在等级医院评审中也有着相当重要的作用[3]：首先，加强对病案示踪情况的管理，制作管理程序控制、明确每份入科病案的去向及位置，建立并严格遵守病案管理服务制度，明确服务规范及程序，对病案的借阅情况进行登记、记录，并及时查阅病案借阅本，督促借阅者按时归还[3]，严格按照病案借阅使用制度，做好科研大批病案及零星病案的借阅登记工作，并按规定合理安排调阅日程，为临床、教学、科研提供所需资料；积极配合持有效证件并经过相关领导，职能部门的同意，允许司法人员、保险公司从业人员查阅、摘录、复印病案的工作，对其摘录复印的内容予以核准、签名，并加盖公章确认；其次，对出院病历的回收情况进行监控，对7个工作日内不能回归病案科的病历及科室上报医务部，督促整改，加快病案报送。同时，作好出库病案的登记、回收、催还、注销工作，保证病案的供应及安全，并及时准确完成特殊病案的贴标工作，按时粘贴首页更正单，随时修裱破损的入库病案；最后，定期巡查各年份病案、清扫病案库、做好温湿度监控，使病案库做到防火、防潮、防尘、防蛀、防鼠、防高温和防紫外线等措施，消除不安全隐患、严防意外事故发生，对病案的长期使用和保管有着重要的意义[3]。另外，还要做好病案保密工作，即不得私自拆散、涂改、玷污、损坏甚至复印病案，不得泄露患者的隐私；凡查阅病案者一律在病案库阅览室进行，未经科室领导批准，任何人不得将病案携出病案库，并防止、杜绝病案丢失，未经批准更不得销毁任何病案；并且，指定专人负责检查消防工作，定期组织科室人员学习应急预案及处置流程，并邀请公案科为本科人员讲解灭火器、消防栓的使用方法以及它的意义所在。总之，病案库房经过方方面面的系列整改后，使病案管理更深一步地赢得了前所未有的发展和进步[3]。

5.加强病案复印管理

根据卫生部、国家中医药管理局文件下发的[2002]193号文：关于印发《医疗机构病历管理规定》的通知精神，现规定了我院有关病案的管理、查阅、复印和复制的具体事宜，住院病历因医疗活动或复印等需要带离病区时，应当由病区指定专门负责携带和保管；另外，值得注意的是，病案管理科唯有受理下列人员和机构来复印病历资料的申请：1.患者本人或其代理人；2.死亡患者近亲属或其代理人；3.保险机构；并由专（兼）制人员负责复制病案的申请。受理申请时，要求申请人按照下列要求提供有关证明材料：1.申请人未患者本人的，应当提供其有效身份证明；2.申请人为患者代理人的，应当提供患者及其代理人的有效身份证明、申请人与患者代理关系的法定证明材料；3.申请人为死亡患者近亲属的，应当提供患者死亡证明及其亲属的有效身份证明、申请人是死亡患者近亲属的法定材料；4.申请人为死亡患者近亲属代理人的，应当提供患者死亡证明、死亡患者近亲属及其代理人的有效身份证明、死亡患者与其近亲属关系的法定证明材料，申明人与死亡患者近亲属代理关系法定证明材料；同时，公安、司法机关因办理案件，需要查阅、复印或者复制病历资料的，应当在公安、司法机关出具采集证据的法定证明及两名执行公务人员的有效身份证明后予以协助。其中，复印或复制的病历资料包括：入院记录、体温单、医嘱单、化验单(检验报告)医学影像检查资料、特殊检查（治疗）同意书，手术同意书，手术及麻醉记录单，病理报告，护理记录，出院记录；所以，受理复印或复制病历资料申请后，应当在医务人员按规定时限完成病历后予以提供，并由专人负责按时传递病案，专职复印员根据申请要求复印，完成复印或复制病历资料后要仔细核对，然后加盖证明印章，否则，摘录、复印、复制的病案内容，医院将视其为无效医疗文书。而且还需要强调的是，除涉及对患者实施医疗活动的义务人员及医疗服务质量监控人员外，其他任何机构和个人不得擅自复制该患者的病历，不得泄露患者的隐私。所以，在今后的病案复印工作中，要树立“以病人为中心”的思想，倡导“以人为本”的服务理念[7]，作为病案管理者要更进一步地不断探索和科学改进，具有创造性地估计事物发展趋势和变化的能力，提高管理水平，最终达到病案信息在社会效益和经济效益的最大价值体现！[8]

6.提高病案管理人员素质培养

本科室病案管理人员多数是从医疗、护理或行政等岗位调整过来，但病案管理专业知识匮乏，没有接受过专业培训，知识结构较混乱，水平不一，能力有限，所以凭借等级医院评审的机遇，病案科应着重培养专业人才，熟练计算机技术，提高业务水平，加强自身素质修养，积极参加疾病分类编码、病案质控以及有关病案管理内容培训等基本技能的学习，巩固知识，不断地汲取教训，总结经验，要求本科室人员均参加病案信息技术职称考试，逐步实行持证上岗，以便提高病案管理人员的整体业务素质，为今后病案管理工作的持续发展发挥更大的成绩[3]。

通过参加等级医院评审，可以看到病案管理在医院管理中有着无法替代、标志性和重要性的作用[4]，提高了院领导对病案管理工作的重视程度，从而促进了病案管理水平的持续改进与发展[2]。因此，我们要坚持“以评促建，以评促改，评建并举，重在内涵”的方针，继续提高医院的病案质量，不断地改进管理理念和管理模式，让医院的医疗质量和服务水平得到更大的提高！

参考文献

[1]孙静,霍雪华,张爱晶.医院评审与病案质量管理的改进[J].中国病案,2005,6(2):5

[2]高春然.参加等级医院评审.提高病案管理质量[J].中国医院统计,2008,15(1):85-86

[3]黄鹏,梁耀基,何丽萍等.医院评审对病案管理工作的促进作用[J].中国病案,2012,13(3):8-10

[4]洪波,张宏等.谈医院评审对医院病案质量的促进[J].中国病案,2012,13(9):14

[5]董秀萍,史佳敏,周折颖等.病案首页应用中存在的问题及措施[J].中国病案,2014,15(2):21

[6]陈帆,伍金林,李霞等.基于PDCA循环理论的病案首页质量控制[J].中国病案,2014,15(2):29

[7]韦亚春.浅议病案复印工作中的人性化服务[J].中国病案,2013,14(3):2

[8]窦辉,杨淑玉.病案复印流程的优化及效果评价[J].中国病案,2014,15(1):5