抗心绞痛临床药物应用分析

抗心绞痛临床药物应用分析

白爽1宋军2

(1哈药集团医药有限公司新产品分公司150020；2黑龙江省森工总医院150040)

【中图分类号】R972+.3【文献标识码】A【文章编号】1672-5085(2009)21-0051-02

【关键词】心绞痛药物治疗

心绞痛是由于心肌需氧和供氧之间暂时失去平衡而发生心肌缺血的临床症候群。心绞痛的产生，是在一定条件下，冠状动脉所供应的血液和氧不能满足心肌需要(冠状动脉供血不足)的结果。其特点为阵发性前胸压榨性疼痛感觉，常发生于劳累或激动时。休息或用硝酸甘油制剂后消失。心绞痛是冠心病常见的临床症状，绝大多数心绞痛的发作是由于冠状动脉(冠脉)本身粥样硬化所致的管腔狭窄及(或)管壁功能障碍所引起，约占心绞痛发病的90％左右。发作时胸骨后部及心前区出现阵发性绞痛或闷痛，并可放射至左上肢，疼痛是由缺血、缺氧的代谢产物乳酸、丙酮酸或类似激肽的多肽类物质等所引起。及时的药治疗，改善心肌氧供需的失衡，作用机制一方面扩张冠状动脉，增加侧支循环，另一方面通过减慢心率、心肌收缩力和降低血压（降低左室壁张力）而减少心肌的氧需求。

1常用药物

1.1硝酸酯类硝酸酯类是静脉和动脉扩张剂，以扩张毛细血管后静脉作用最显著，对小动脉和较大冠状动脉也有明显舒张作用；能明显舒张较大的心外膜血管及狭窄的冠状血管以及侧枝血管，此作用在冠状动脉痉挛时更为明显，当冠状动脉因粥样硬化或痉挛而发生狭窄时，缺血区的阻力血管已因缺氧而处于舒张状态；硝酸甘油能降低左心室舒张末压，舒张心外膜血管及侧枝血管，使血液易从心外膜区域向心内膜下缺血区流动，从而增加缺血区的血流量，放射微球法已证明硝酸甘油能增加心内膜下区的血液灌流量，使冠状动脉血流量重新分配，目前认为，一氧化氮（NO）即内源性血管弛张因子（EDRF）作用的形式。正常内源性EDRF存在于血管内皮细胞中，通过NO形式穿透弥散至血管壁平滑肌及血小板中，随之可激活鸟苷酸环化酶，使平滑肌细胞及血小板中鸟苷酸浓度增高，从而使血管扩张、血小板凝聚受到抑制。对于维持及调节正常血管内血流有重要作用。解除冠状动脉痉挛，均有利于对心肌缺血的治疗。

常用硝酸甘油、硝酸异山梨醇酯（消心痛）、单硝酸异山梨醇脂（长效心痛治、异乐定、鲁南欣康）。口含：硝酸甘油、硝酸异山梨醇酯(消心痛)、单或二硝酸异山梨醇、硝酸戊四醇酯；静脉：硝酸甘油、硝酸异山梨醇酯；吸入：亚硝酸异戊酯、硝酸异山梨醇酯；皮肤：亚硝酸异戊酯、硝酸异山梨醇酯。临床上对各型心绞痛均有效，用药后能中止发作，也可预防发作。对急性心肌梗塞不仅能减少耗氧量，尚有抗血小板聚集和粘附作用，使坏死的心肌得以存活或使梗塞面积缩小，但应限制用量，以免过度降压。

多数不良反应是其血管舒张作用所继发。如短时的面颊部皮肤发红；而搏动性头痛则是脑膜血管舒张所引起；有进出现体位性低血压及晕厥；眼内血管扩张则可升高眼内压。剂量过大可使血压过度下降，冠状动脉灌注压过低，并可反射性兴奋交感神经、增加心率、加强心肌收缩性反使耗氧量增加而加重心绞痛发作。超剂量时还会引起高铁血红蛋白症。

1.2β受体阻滞剂常用普萘洛尔（心得安）、阿替洛尔（氨酰心安）、美托洛尔（倍他克乐）等药物，可选择性地抑制心肌β1受体，使心率减慢，心肌收缩力减弱，血压下降；心肌耗氧量减少。由于β受体的阻滞使α受体张力相对增高，因此可使非缺血区血管收缩，这一作用可能对抗血管扩张后的窃血作用。适用于有慢性肺部疾患、长期吸烟、哮喘、周围血管病变和胰岛依赖性糖尿病的病人。内源性拟交感活性（ISA）具有此种作用的β受体阻滞药物，在阻滞β受体以前先兴奋β受体，不易引起窦性心律过缓或心力衰竭。还可刺激β受体，使周围血管扩张。膜稳定效应β受体阻滞药物的膜稳定效应可使心肌不应期延长，传导速度减慢。上述3种药理作用中常用β受体阻滞剂作用。临床应用普萘洛尔治疗稳定及不稳定型心绞痛，可减少发作次数，对兼患高血压或心律失常者更为适用。对心肌梗塞也有效，能缩小梗塞范围。普萘洛尔不宜用于与冠状动脉痉挛有关的变异型心绞痛，因冠脉上的β受体被阻断后，α受体占优势，易致冠状动脉收缩。

不良反应有平滑肌痉挛、心动过缓、侵入中枢。因此，哮喘及有哮喘史者、严重抑郁症者禁用。心脏选择性制剂也仅能在监测下使用。使用本类药物应从小剂量开始，逐渐停药。

1.3钙通道阻滞剂抗心绞痛常用的钙拮抗药有硝苯地平，维拉帕米，地尔硫卓，哌克昔林及普尼拉明。阻滞钙离子的细胞内流，使心肌收缩力降低，血管扩张；解除冠状动脉痉挛；减慢心率；对抗缺血引起的心肌细胞内钙超负荷。二氢吡啶类具有较强血管扩张作用，而对心功能抑制最少，故心功能减退者适用，但本类药物由于周围血管扩张致心率增快、浮肿，并有报告认为可能引起心肌窃血现象，且不抑制心肌收缩，最终并不引起心肌氧耗量降低，因此硝苯地平并非心绞痛治疗的理想药物。维拉帕米可引起传导和收缩抑制，有抗心律失常作用。减慢窦房结的活动，对窦房结功能不正常或有明显房室传导阻滞者忌用。

1.4抗血小板制剂常用的药物有阿斯匹林、双嘧达莫（潘生丁）、噻氯匹宁（力抗栓）等，小剂量阿司匹林可通过选择性对血小板和组织血管内皮细胞的环氧化酶乙酰化使之失活，从而抑制血小板合成放出血栓素A2，同时也使前列腺素I2生成减少。阿司匹林在冠心病的治疗中具有重要的作用。阿司匹林的主要副作用是消化道出血。双嘧达莫(潘生丁)通过抑制磷酸二酯酶，增加血小板内cAMP含量；增强内皮细胞合成前列腺素I2；抑制血小板合成出血栓素A2以及与血小板膜二磷酸腺苷（ADP）受体结合，使后者失活；抑制血浆中腺苷进入红细胞，提高血浆中腺苷浓度，而后者能抑制ADP引起的血小板聚集。噻氯匹定为血小板聚集抑制剂，血小板的活化受多种因素的影响，其中二磷酸腺苷(ADP)起关键作用。当二磷酸腺苷与其特异性受体结合后，可活化血小板膜表面的纤维蛋白原受体，并使其与纤维蛋白原结合进而引起血小板聚集。另外，血小板活化后又可释放二磷酸腺苷，导致血小板进一步聚集。强力的抑制作用，且作用持久。此外，可降低纤维蛋白原浓度与血液黏滞度，并提高全血及红细胞的滤过率。

2合理用药原则

药物治疗仍然是心绞痛最常用的基本治疗方法，主要包括硝酸酯类、肾上腺素能受体阻滞剂及钙拮抗剂三大类。针对心绞痛的不同机制选择用药，剂量应因人而异，从量开始逐渐增加，以达最佳效应，而无明显副作用。减少心肌耗氧量扩张血管，减轻心脏负荷，扩血管药物有硝酸酯类、钙拮抗剂、ACEl等；减慢心率，抑制心肌收缩力减少耗氧，主要药物有β受体阻滞剂、钙拮抗剂、胺碘酮等。增加心肌血氧供应扩张冠脉，增加血流量，如硝酸酯类、钙拮抗剂、改变心肌内血流分布；改善心内膜下供血，硝酸酯类、β受体阻滞剂等；增加血氧释放，如普萘洛尔等；改善微循环，如低分子右旋糖酐、高渗葡萄糖等。预防斑块破裂及血栓形成：抗凝剂、血小板抑制剂及溶栓剂。根据发病规律，注意调整用药时间。如有些心绞痛患者常于夜间发病，需在睡前服药。根据病情需要联合用药。β受体阻滞剂与硝苯地平合用，疗效增加，不良反应相抵。维拉帕米与β阻断剂副作用相同，静脉用药禁忌合用。口服联用必须谨慎。如对同时有快速室上性心律失常的病人应β受体阻滞剂；对有心动过速者应选硝酸盐及/或硝苯地平。因冠心病患者需长期服药，应尽量选用不良反应小的药物。