腹部闭合性损伤合并十二指肠损伤的诊治体会

腹部闭合性损伤合并十二指肠损伤的诊治体会

刘浩

刘浩(广西靖西县人民医院外三科533800)

【摘要】目的探讨腹部闭合性损伤合并十二指肠损伤的早期诊断和手术方式。方法回顾性分析1997～2009年术前诊断和术中探查证实的闭合性损伤合并十二指肠损伤35例患者的临床资料。结果入院后经常规检查及B超、腹部平片、CT扫描确诊13例，口服造影剂诊断6例，纤维胃镜检查诊断4例，剖腹探查诊断12例，术前诊断率65.7%。结论掌握腹部闭合性损伤合并十二指肠损伤的临床特点，早期诊断，及时手术，是提高治愈率，降低并发症的关键。手术方式应根据十二指肠损伤程度的分级、伤后时间的长短、腹腔污染程度以及合并伤等情况而决定。

【关键词】十二指肠损伤早期诊断手术

十二指肠解剖学上位置深，周围有许多器官，一旦损伤，诊断和治疗比较困难，并且合并伤多，病情复杂，常易漏诊而延误治疗，造成严重后果。现将我院1997～2009年收治的35例腹部闭合性损伤合并十二指肠损伤患者的诊断和治疗情况进行回顾性分析，结合相关文献报告如下：

1资料与方法

1.1一般资料本组35例，男22例，女13例，年龄17～68岁，平均44岁。损伤原因：车祸21例，高处坠伤5例，重物撞击伤6例，腹部钝挫伤3例。受伤至就诊时间1～36h：1～12h者22例，12～24h者10例，超过24h者3例。损伤部位：十二指肠第一段5例，第二段17例，第三段11例，第四段2例；单纯十二指肠损伤14例，合并腹腔其他器官损伤21例，同时合并全身多发伤9例。

1.2临床表现35例均有不同程度的腹痛、恶心、呕吐，伴腰背部疼痛10例，放射性肩背部痛4例，会阴部疼痛8例，6例呕吐物带血性，18例有明显腹膜刺激征，伴有失血性休克10例，伴有意识障碍4例。

全组病例均术前诊断性腹穿，抽出血性液体者21例，胆汁样液体者6例，混合液体者4例，阴性者4例；30例常规B超腹部检查发现腹腔血肿和/或腹膜后血肿14例，X线腹部平片检查27例，发现有膈下有游离气体，右侧腰大肌影消失17例，CT检查16例，发现肾周间隙积气或积液6例，纤维胃镜检查4例，提示十二指肠损伤4例；经口服造影剂确诊6例；肛门指检18例，有捻发感2例；术中探查诊断12例。

1.3治疗本组均手术治疗，单纯十二指肠修补术27例，空肠十二指肠Roux-en-Y吻合术5例，十二指肠空肠侧侧吻合术3例。无论采用何种手术方式均充分进行十二指肠减压及腹膜外和腹膜内引流。

1.4结果本组治愈32例，治愈率91.4%；合并术后并发症9例，十二指肠瘘4例，经十二指肠减压及腹腔引流后治愈2例，再开腹手术2例，治愈1例，死亡1例；肠粘连3例；切口感染裂开2例，经清创减张缝合，营养支持治疗治愈。死亡3例，死亡原因：1例为十二指肠瘘二次手术后多器官功能衰竭及严重腹腔感染，2例为合并全身多处复合伤致术后多器官功能衰竭死亡。

2讨论

2.1诊断由于特殊的解剖学特点，腹膜后十二指肠损伤常无特征表现,早期症状不明显或仅为右上腹、腰背部疼痛，导致术前诊断困难，尤其是腹膜后十二指肠损伤极易漏诊，发生于降部及水平部的损伤绝大多数在剖腹探查时确诊，甚至是手术仍有可能造成漏诊[1]。本组病例术前仅有23例诊断为十二指肠破裂，占65.7%，7例术前虽诊断为消化道穿孔，但均未考虑十二指肠损伤，5例未诊断为消化道穿孔而误诊为肝破裂2例，脾破裂1例，腹膜后血肿2例，术前总误诊达34.3%，高于国内有关文献报道的25%～30%的误诊率。诊断困难主要原因：①十二指肠损伤多合并其他器官损伤，本组21例为复合伤，因此常被其他器官损伤的症状和体征所掩盖；②十二指肠大部分位于腹膜后，损伤破裂后出血、外漏肠液、胆汁液、胰液容易局限于腹膜后间隙，早期症状、体征不明显，有些病人受伤后无特殊不适，数日后发生延迟性破裂才出现明显症状、体征；③十二指肠损伤较胃肠道其它部位损伤少见，外科临床医师对此认识不足，缺乏经验，在处理其他合并伤时检查不仔细；④十二指肠无系膜，无血管弓，血供主要来自胃十二指肠动脉发出的胰十二指肠上动脉和由肠系膜上动脉分出的胰十二指肠下动脉供给，为终末动脉供血，血运差，挫伤后易发生迟发性坏死。根据以上特点，早期诊断应注意：①凡上腹部、下胸部、腰背部严重钝挫伤出现腹膜刺激征者应考虑有十二指肠损伤的可能；②上腹部严重钝挫伤数小时后腹痛加剧，呕吐血性液，伴会阴部、阴囊、肩部放射痛，右侧腰大肌内缘压痛者，应考虑有腹膜后十二指肠损伤的可能，有时因十二指肠壁挫伤、血肿，从受伤至出现明显疼痛可能有一段间歇时间，甚至有延迟破裂或穿孔，应当高度警惕；③直肠指检骶前有捻发感；④腹腔穿刺抽出淡黄色胆汁样液体，多为十二指肠或胆道损伤；⑤腹部X线平片见膈下有游离气体或腰大肌阴影消失，右肾显影、肾周积气可确诊［2,3］；⑥口服水溶性造影剂见有十二指肠外显影可确诊［4］；⑦B超、CT、纤维胃镜检查有助于早期诊断；⑧术中探查：术中探查发现十二指肠周围或右侧横结肠系膜上缘有血肿，特别是有胆汁黄染或有捻发感时可确定有十二指肠破裂，术中应作kocher氏切口［5］，必要时作cattell氏方法切开肝结肠韧带，升结肠外侧腹膜及Treitz韧带，以检查十二指肠全段［6］，特别是其后壁和内侧壁。本组有2例术中探查不仔细，术中对十二指肠浆膜下小血肿，肠壁完好，未予重视处理但术后致十二指肠后经再次手术引流，一例治愈，一例多器官功能衰竭死亡，因此术中对浆膜小血肿应重视认真探查，术中可从胃管注入亚甲兰稀释液100ml观察十二指肠周围是否出现蓝色即可确诊。

2.2手术方式：对十二指肠损伤应根据损伤的部位、程度、范围、原因、局部和全身情况、受伤时间等综合分析，认真选择术式，结合本组并复习相关文献我们认为：对于单发损伤缺损较小，时间不超过12h者可行单纯修补术，术中将胃管置入修补处持续减压；对于破口较大或、多发伤或损伤直径在1/2周径以上，损伤处局部肠壁挫伤不严重，血运良好，时间不超过12h者可行空肠十二指肠Roux-en-Y吻合术或十二指肠憩室化手术；对于缺损大、多发伤，局部挫伤严重不能勉强修补者，可用肠袢或空肠Y型吻合的空肠浆膜层覆盖或带蒂胃浆肌瓣覆盖。无论采用何种术式均应充分进行十二指肠减压及腹膜外和腹腔内引流。十二指肠减压能有效地降低肠瘘的发生，腹腔引流一般采用双套管引流，放置于修补吻合处低位和胰腺损伤处［7］。出现肠瘘，应及时胃肠减压，充分引流漏出液，抗感染，维持水电解质平衡及营养支持，经保守治疗仍不愈合者，尽可能明确肠瘘原因和部位后手术治疗。

总之，对于腹部闭合性损伤合并十二指肠损伤患者，应提高早期诊断率，及时手术，选择合理的手术方式，是降低并发症，提高治愈率的关键。

参考文献

[1]DegiannisE,BofardK.Duodenalinjuries[J].BrJsurg,2000,87,(11):1473.

[2]于锋,郑榜样.闭合性十二指肠损伤的诊治[J].中华创伤杂志,2005,21(7):543～544.

[3]李益民,周锡真,乐敬.漏诊十二指肠损伤致肠瘘四例原因分析[J].临床误诊误治,1998,11(5):305.

[4]李江,郑南.创伤性十二指肠三、四段破裂的外科治疗:附12例报告[J].中国普外基础与临床杂志,2004,11(2):123～124.

[5]王国斌.努力提高十二指肠疾病的诊断和治疗水平[J].腹部外科,2005,18(3):132～133.

[6]黄峰,刘喜民.闭合性十二指肠损伤的诊断与治疗进展[J].中国普通外科杂志,2001,10(6):549～551.

[7]侯昌映.闭合性十二指肠损伤的诊断与治疗:附33例报告[J].中国普外基础与临床杂志,2001,8(1):50～51.