特发性肺动脉高压1例并文献复习

特发性肺动脉高压1例并文献复习

张岚（综述）吴宏成（审校）

张岚（综述）吴宏成（审校）

(浙江省宁波市李惠利医院呼吸科315040)

【中图分类号】R543.2【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2012）08-0332-01

1.病历资料

患者为30岁女性，因胸闷气急10天，于2012-4-13入院。10天前在诊疗“功能失调性子宫出血”过程中出现胸闷气急，活动后加重，休息可缓解，伴乏力，偶有心前区隐痛。在当地医院差心脏彩超示：右房右室饱满，右室壁增厚，重度肺动脉高压，左心室EF70%。胸部CT示：右肺上叶小叶增殖灶考虑，左侧胸膜改变。入院查体：全身皮肤黏膜无紫绀，无黄染、出血点，全身未触及肿大淋巴结，双肺呼吸音清晰，未闻及干、湿罗音及胸膜摩擦音，气管居中，颈静脉无怒张。心率100次/分，律齐，P2亢进。腹平软，未及包块，肝脾肋下未及，移动性浊音

（—）。双下肢无水肿。神经系统查体无殊。入院后检查：风湿、免疫功能测定：CRP1.09mg/dL,余正常。抗瓜氨酸肽抗体：1.5IUml。抗核抗体谱：全阴性。抗HIV抗体：（-）。乙肝三系定性：表面抗原阳性。甲状腺功能检测：全正常。C-ANCA/P-ANCA、抗心磷脂抗体：阴性。BNP＜0.5ng/L.心脏彩超：重度肺动脉高压（PSAP约90mmHg）。经食道心脏彩超：房间隔未见明显缺损。肝胆胰脾、双肾、输尿管、肾上腺B超：未见明显异常。肺功能检测及心电图检测未见异常。肺部增强CT+CTPA：左侧少量胸腔积液，双肺散在微小结节，肺CTPA三维未见明显异常。建议患者进一步肺动脉造影检查，患者要求转上级医院，予以出院。失访。

2.讨论

2.1IPAH的特征

特发性肺动脉高压(IdiopathicPulmonaryArterialhypertension,IPAH)原称原发性肺动脉高压(primarypulmonaryhypertension，PPH)，是一种少见的进行性毛细血管前肺血管病变，每年发病率为2～3/100万，患者多为青年女性，男女比例1:3～4。其基本病理改变为动脉中层肥厚、细胞内模增生、向心性板层内膜纤维化、扩张性病变、类纤维坏死和从样病变形成等，患者右心负荷持续升高最终引起右心室肥厚进而右心衰竭。预后较差，如不治疗平均生存期2.8年[1]。

2.2IPAH的诊断IPAH的确诊主要依靠排除诊断，通过相关化验、检查逐一排除其他疾病引起的肺动脉高压，最后获得确定诊断。

2.2.1实验室检查：如抗核抗体、抗着丝点抗体、抗心磷酸酯酶抗体以及类风湿因子等自身抗体检测，排除系统硬化症、局限性硬皮病、系统性红斑狼疮等结缔组织病；甲状腺功能检测排除甲状腺疾病所致PAH，HIV抗体检测排除HIV感染相关肺动脉高压等等。

2.2.2肺功能检测、血气分析、睡眠监测：IPAH患者很少出现紫绀或者重度低氧血症，多为轻度限制性通气功能障碍及弥散功能障碍。肺功能检查、血气分析有助于区分不同类型的同期或换气功能障碍。对怀疑存在睡眠呼吸障碍的患者应型多导睡眠监测，以诊断睡眠呼吸障碍引起的低氧性PAH[2]。

2.2.3胸部CT检查：对诊断费肺栓塞、肺或纵膈实质性病变有较大意义，CTPA还能对肺动脉栓塞程度进行观察。

2.2.4肺通气/灌注扫描：有助于发现肺栓塞。扫描正常者排除慢性血栓栓塞肺动脉高压的灵敏度和特异度均达90%以上。

2.2.5腹部超声：对于肝功能异常和肝炎病毒标记物阳性的PAH意思患者，应型腹部超声检查，以除外肝硬化、门脉高压。

2.2.6心脏磁共振检查是评估肺动脉高压的一项新技术，能直接评估右心室大小、形态和功能，具有较好的应用前景。

2.2.7遗传学分析：6%～10%的PAH患者与遗传有关，其中50%～90%为BMPR2的突变。进行基因检测有助于PAH的分型。尽早诊治家系中其他成员，并可作为基因治疗的靶点，但因受条件限制尚未广泛开展。

2.2.8病情评估美国肺动脉高压专家共识和欧洲肺动脉高压诊疗指南均之处在治疗前应对患者的病情严重程度进行评估，从而对初始治疗方案的选择和疗效评估进行指导。欧美指南采用Mclaughlin和Mc-Goon的评价表，表1适用于IPAH患者。此外，所有IPAH患者都应进行急性血管扩张试验，以筛选出适合CCB治疗的患者。

表1PAH的预后决定因素

2.3IPAH的治疗

IPAH病因尚不明确，目前没有根治办法，主要是经验性的对症治疗，以降低肺循环阻力、改善心功能为目的。

2.3.1基础药物治疗包括以下几个方面：（1）抗凝药物：IPAH患者凝血和纤溶系统存在异常，形成血栓的风险高。（2）利尿剂：主要用于心功能不全的患者。（3）地高辛：增加IPAH心输出量。

2.3.2钙通道阻滞剂（CCB）急性血管扩张试验阳性的患者首选CCB治疗，多数有效，5年生存率可达95%[3]，用药原则是从小剂量开始，逐渐加大，组大剂量以硝苯地平60～120mg/d或地尔硫卓120～360mg/d，心衰患者慎用。治疗3个月后应再次急性血管扩张试验以验证是否仍适合CCB治疗。

2.3.3靶向药物治疗

美国专家共识采用Mclaughlin和Mc-Goon的评价表，高风险患者首选依前列醇或曲前列醇持续静注，不能持续静脉给药者可考虑伊洛前列素吸入或者口服内皮素受体拮抗剂、5’-磷酸二酯酶抑制剂，曲前列醇皮下注射；低风险患者首先推荐口服内皮素受体拮抗剂或5’-磷酸二酯酶抑制剂，还可选用依前列醇（静注）、曲前列醇（静注或皮下注射）或伊洛前列素。

2.3.4IPAH药物治疗进展

除以上已经应用于临床的药物之外，近年来还发现一些可能对肺动脉高压治疗有效的药物，主要由以下几类：（1）一氧化氮（NO）：NO能扩张肺血管、抑制血管平滑肌增值并抑制血小板粘附。现已应用于围手术期的PAH患者以及急性肺血管扩张试验，但因存在潜在NO2毒性，不宜长期使用。（2）他汀类药物：已在动物实验中证实可以你转肺动脉高压和肺血管重构，但尚无大规模临床试验验证其安全性和有效性。

（3）血管活性肠肽（VIP）：VIP通过激活c-AMP、c-GMP系统扩张体循环和肺循环血管，并抑制血管平滑肌增殖和血小板聚集。研究显示IPAH患者存在VIP活性下降及VIP授意表达增加现象，吸入VIP治疗有效。目前尚缺乏大样本随机对照的临床研究。（4）目前处于研究起步阶段的药物还有5-羟色胺受体拮抗剂、Rho激酶抑制剂、血管内皮生长因子受体抑制剂、血管生成素-1抑制剂和弹性蛋白酶抑制剂等。

2.3.5手术治疗

包括房间隔求你那个造口术（arterialseqtostomy，AS）和肺移植，经规范内科治疗无效或恶化的PAH患者可考虑。（1）AS可用于足时规范化药物治疗仍无明显疗效且有反复晕厥，右心衰难控制，心功能Ⅲ～Ⅳ级的IPAH患者（肺动脉收缩压＞70mmHg，计息状态下SaO2＞80%，术后能确保维持足够的动脉血氧运输）[4]，也可作为心肺移植术前的过度治疗。但围手术期死亡率高，特别是伴有严重右心衰、高胆红素血症和大量腹水的患者，需严格掌握手术指征。

（2）肺移植或心肺联合移植。对于肺动脉高压患者，无论治疗与否，只要心功能NYHAⅡ/Ⅳ级或疾病进展迅速，均推荐肺移植；经过积极内科治疗，但心功能NYHAⅡ/Ⅳ级，6MWT＜350m，静注依前列醇或类似制剂无效，CI＜2L/min•m2，由房压＞15mmHg，这类患者如无禁忌应择期行肺移植术。接受单肺移植和双肺移植的患者生存时间无明显差别，但双肺移植并发症少，故作为首选。

参考文献

[1]PassSE，DusingML.CurrentandemergingtherapyforprimaryPulmonaryhypertension[J].AnnPharmacother,2002,36(9):1414-1423.

[2]AtwoodCWJr,McCroryD,GarciaJG,etal.Pulmonaryarteryhypertensionandsleepdisorderedbreathing:ACCPEvidence-basedclinicalpracticesguidelines.Chest,2004,126:272-277.

[3]RuhlnIJ，Primarypulmonaryhypertension[J],NEngJMed,1997,336,111-117.

[4]ErhanDH,presbergKW.Currentmanagementofpulmonaryhypertension[J].ClinPulmonaryMed,2004,11:40-53.