胆道术后出血的原因及防治分析

胆道术后出血的原因及防治分析

刘旭霞

（黑龙江省海伦市二轻医院黑龙江绥化152300）

【摘要】目的：探讨胆道术后出血的原因和防治方法。方法：选取2015年1月—2017年12月期间收治的胆道术后大出血20例，对发生原因及处理方法进行分析。结果：20例发生术后出血患者，非手术治疗14例，再手术治疗6例，其中胆道结石合并感染13例，肝硬化门脉高压胆道术后2例;胆总管-空肠RouX-en-y吻合术后肝外伤术后1例，胆道蛔虫症合并感染胆道出血1例，20例患者经治疗治愈18例，死亡2例。结论：确定位出血部位，胆道出血采取适宜的治疗方法，改善胆道大出血的临床症状，提高临床治疗效果。

【关键词】胆道术后出血；原因；预防

【中图分类号】R657.4【文献标识码】A【文章编号】1007-8231（2018）13-0044-02

胆道术后胆道大出血是严重的手术并发症之一，出现出血如处理不当或没有及时得到处理，为严重的并发症，甚至危及生命[1]。及时确定其病因以及处理方法。现对胆道术后出血患者临床原因及防治分析如下。

1.资料与方法

1.1一般资料

本组收治的2015年1月—2017年12月期间收治的胆道术后出血20例，其中男8例，女12例；年龄23～69岁，平均年龄43.2±2.5岁。胆道手术次数为最少1次，最多3次，其中行1次手术治疗者15例，2次手术治疗者3例，3次手术治疗2例。出血时间距手术时间2～7天，出血量500ml～1500ml。

1.2方法

1.2.1非手术治疗卧床休息，保持呼吸道通畅，活动性出血时应禁食、胃肠减压引流，密切观察生命体征变化，必要时行心电监护；出血量较大时，应在尽快建立有效的静脉通路的同时立即输血或代血浆，补充血容量；维持水、电解质平衡。止血治疗使用止血剂，维生素K、酚磺乙胺、氨甲苯酸等；垂体后叶素；奥曲肽或施他宁等生长抑素：近年来在消化道出血的治疗中应用越来越广，疗效较明显[2]。

术后放置“T”型管引流，可经“T”型管局部注药。注入凝血酶及凝血酶原复合物等止血。生理盐水+去甲肾上腺素+抗生素混合溶液持续低压冲洗胆道，因为去甲肾上腺素能使局部血管痉挛，有利于血栓形成。抗生素能直接控制局部胆道感染。持续胆道冲洗可使胆汁稀释、通畅引流。过氧化氢液缓慢胆道内注射，可使胆管内压力升高，达到止血作用。部分胆管内结石，可随冲洗液排出胆管[3]。

介入治疗：近年来应用超选择性肝动脉插管造影栓塞术介入治疗手段，成功率达80%～100%。采用Seldinger法，经股动脉插管，选择肝动脉造影。明确出血部位后，将微导管超选择性插入靶血管内，注入栓塞剂明胶海绵或弹簧圈等进行栓塞治疗。其操作创伤小、可重复使用，并发症少，可考虑作为胆道出血的首选治疗方法。值得注意的是，造影要在出血活动期进行，当出血量＞0.5～1.5ml/min，才能显示造影剂外溢。

胆道镜应用主要为术中通过胆总管或术后“T”型管窦道进行，胆道镜可见到确切的出血部位，直视下加压注射止血药，用胆道镜镜端可直接压迫出血点，还可经胆道镜行电凝止血治疗等。

1.2.2手术治疗采取肝固有动脉或出血侧肝动脉分支结扎术和单纯破溃血管缝扎术治疗。

肝固有动脉或出血侧肝动脉分支结扎术适用于不能耐受肝切除，合并弥漫性肝内感染、已不能切除的肝癌所引起的胆道出血、一般情况差或出血部位不明确者。

单纯破溃血管缝扎术对于较为局限、位置较浅者，可以考虑选用此法。在血肿部位切开肝包膜，清除血肿内血凝块和坏死的肝组织，将破溃的血管缝合结扎，充分止血后，引流血肿腔。

2.结果

2.1出血原因

其中胆道结石合并感染13例，肝硬化门脉高压胆道术后2例；胆总管-空肠RouX-en-y吻合术后肝外伤术后1例，胆道蛔虫症合并感染胆道出血1例。

2.2结果

非手术治疗14例，占70.00%。再次手术6例，占30.00%；其中行肝固有动脉或出血侧肝动脉分支结扎术3例，单纯破溃血管缝扎术3例。治愈18例，治理率90.00%；经治疗无效死亡2例，其中在反复胆道出血1例，肝功能衰竭1例。

3.讨论

胆道出血是指由于胆系各种病变引起肝内、外血管与胆管之间的先天性或后天病理性内瘘，血液经胆道进入消化道引起的出血所致。病因主要有炎症、胆石、各种创伤、肿瘤及血管畸形等。胆管炎反复发作，常使管壁增厚、管壁小血管扩张，必须认真缝扎，否则出血不容易自止，多须再次手术止血。有时胆管壁局部炎症严重，管壁的血管虽然缝扎，但术后缝线脱落，可再次发生出血。有时因结石嵌顿致胆管黏膜溃疡，术中为了尽量彻底清除结石，用刮匙或取石钳等器械用力掏石而导致出血。出血往往在术中即可发生，处理后停止，但术后可再度出血并从T管流出，一般表现为血性胆汁或完全为鲜血[4]。如T管被血块阻塞可从T管周围流出，同时可出现上腹部不适或胆绞痛症状，表明胆道可能已被血块阻塞引流不畅。

随着对胆道出血病因的进一步认识和临床诊疗经验的积累，对其治疗的技术也有了很大的改进。治疗分出血治疗和病因治疗，由于胆道出血绝大部分为局部病变引起，在其处理中，一般在尽可能止血的同时将病灶一并处理，故其治疗方法也不能完全分开，很多是兼有止血和去除病因作用的，但也有相当一部分患者由于一般情况差或者病灶无法去除而仅行止血治疗。

一般说来，胆道出血66有自行停止的趋势，临床主要以非手术疗法，主要用对于出血量少，无胆管炎或全身情况差不能耐受手术的病例。给予患者抗生素治疗，纠正水、电解质紊乱，经T管注射止血药物。当非手术治疗期间仍发生大出血、休克、重症胆管炎，应进行手术可介入治疗。手术时首先确定胆道出血的部位。一般先行胆道探查，以了解肝内胆道病变的性质和部位。感染性胆道出血在手术时常可发现肝固有动脉有血管震颤，此时应仔细观察有出血的胆道是否与胆道病变的部位一致，然后分离肝左及肝右动脉，分别用细线进行悬吊。观察悬吊的肝左或肝右动脉时，注意肝胆道内的出血是否同时停止，肝固有动脉的血管震颤是否消失。对胆道出血采取适宜的治疗方法，改善胆道大出血的临床症状，提高临床治疗效果。

【参考文献】

[1]刘亚光,牛力春,严琦敏,等.胆道术后大出血原因及防治[J].肝胆外科杂志,2002,10(4):281-282.

[2]杨晓辽.胆道手术后胆道大出血的临床观察与分析[J].中国社区医师:医学专业,2011,13(30):33-33.

[3]罗英.胆道手术后大出血的临床观察与分析[J].中外医学研究,2013(13):127-127.

[4]彭飞虎.分析胆道手术后大出血的原因及治疗方式[J].心理医生,2017,23(5).