关于加速康复外科理念在神经外科临床型研究生培养过程中的认识

关于加速康复外科理念在神经外科临床型研究生培养过程中的认识

付强1陈培培2李绍山1王增亮1周庆九1

1新疆医科大学第一附属医院神经外科2新疆医科大学第一附属医院临床营养科新疆乌鲁木齐830054

【摘要】加速康复外科（EnhancedRecoveryAfterSurgery,ERAS）是指通过采用一系列具有循证医学证据的优化的围手术期措施，来减轻患者心理和生理的创伤应激，减少术后并发症，降低医疗费用，缩短住院时间，达到患者快速康复的目的。ERAS是21世纪一项重要的外科学进展及革命，ERAS的理念顺应目前最新的医学模式，即环境－社会－心理－工程－生物医学模式，并与医学所追求的终极目标一致，同时符合我国现阶段医学人才培养的要求。因此，在神经外科临床型研究生的培养过程中倡导ERAS理念具有极其重要意义。

【关键词】加速康复外科；神经外科；临床教学

神经外科专业性强，临床型研究生的培养过程过多专注于专业疾病诊治及手术操作能力的培养，对于围手术期患者的管理、全身性疾病的诊治、快速康复方案的应用尚未充分掌握。由此导致我们培养的大多神经外科临床型研究生仅会诊治神经外科疾病，不会治疗神经外科病人，甚至出现凡遇到神经外科范围外的其他系统基本问题也要请会诊指导治疗，从而导致患者治疗步步拖延，住院时间长，康复无期。加速康复外科（EnhancedRecoveryAfterSurgery,ERAS）具有缩短住院时间，减轻应激反应和疼痛，减少并发症，促进病人快速康复的优势，其理念顺应目前最新的医学模式，即环境－社会－心理－工程－生物医学模式，并与医学所追求的终极目标一致，同时符合我国现阶段医学人才培养的要求。因此，在神经外科临床型研究生培养过程中提倡ERAS理念具有极其重要意义。

1.ERAS理念

ERAS是指通过采用一系列有循证医学证据的优化的围手术期处理，来减轻患者心理和生理的创伤应激，减少术后并发症，降低医疗费用，缩短住院时间，达到患者快速康复的目的。这是21世纪医学一项新的理念和治疗康复模式，亦是21世纪一项重要的外科学进展及革命。ERAS理念获益体现在：提高治疗效果；减少术后并发症；加速患者康复；缩短住院时间；降低医疗费用；减轻社会及家庭负担[1~7]。

2.ERAS对于神经外科的意义

2.1ERAS理念顺应目前最新的医学模式

医学模式是指医学整体上的细微方式或方法，即以何种方式解释和处理医学问题，又称为“医学观”。目前最新的医学模式为：环境-社会－心理－工程－生物医学模式，其主旨为心理疾病与躯体疾病互为因果相伴存在。人类生活环境分为自然和社会两大环境；人体后天疾病也相应分为两大类，即躯体疾病和心因性疾病，二者既相联系又不等同；自然因素引起躯体性疾病，社会因素引起心理性疾病；心理疾病与躯体疾病可相互传导、相伴存在。ERAS理念完全顺应上述医学模式，ERAS通过不断分析患者周围环境来寻找促进患者康复的方法，注重医患间沟通及心理治疗等社会因素在疾病康复中所起到的巨大促进作用，同时利用转化医学的方法将生物科技应用于临床促进患者康复。

2.2ERAS与医学所追求的终极目标一致

医学的目标是维护和促进人类健康，健康是一种躯体上、精神上、社会适应上的完善状态。ERAS注重疾病和损伤预防,健康的促进和维护，预防比治疗疾病更重要。ERAS的主要工作之一就是缓解疾病疼痛,减轻疾病痛苦。ERAS将加强对病患心理、护理和营养贯穿整个治疗过程中,充分体现了“以人为本,以病人为中心”的理念,整体突出了预防、诊治和保健为一体的目标,实践了21世纪医学终极目标的基本要求。

2.3ERAS符合我国现阶段医学人才培养的要求。

现阶段我国医学人才培养目标为:培养具有良好思想品格与职业道德,较为广泛的人文、社会和科学知识,拥有终身学习、科学思维、善于实践、敢于创新、沟通交流和社会适应等综合能力,掌握较为扎实的医学理论与基本技能,能解决基本的临床实际问题,并能适应医学新模式的高层次临床医师。ERAS注重培养知识结构强，能够掌握全科医师的知识基础上专科疾病诊治能力突出的医学人才；注重培养实践动手能力强、能够在临床实践中发现问题，并着手寻找针对性方案解决问题，促进患者快速康复的医学人才；注重培养综合素质高，具有职业道德、医学伦理和良好人际沟通技巧的复合型医学人才。

3.神经外科现状对于ERAS的需求

3.1神经外科疾病特点：神经外科患者病情急危重，疾病复杂深奥，手术难度大风险高，术后生命危险几率大，术后并发症多且重，出现昏迷、瘫痪等较常见，康复遥遥无期。患者术后因为单一器官并发症而致多器官并发症，更甚者导致多器官衰竭而死亡比较常见，因此，常常出现手术很顺利，颅内情况稳定，但因术后严重并发症导致病情加重，无法转科进行康复治疗，甚至死亡。因此急需在神经外科将ERAS理念应用并推广，ERAS注重于围手术期先进措施应用来减少神经外科术后并发症发生，以及提高术后并发症治愈率，促进患者早日康复。

3.2神经外科临床型研究生特点：目前神经外科专业临床型研究生多由于神经外科专业性较强，神经解剖复杂，概念抽象；临床病例复杂多变，手术操作步骤复杂，需要大量手术基础训练。将大部分经历放在手术模仿及解剖学习上，造成对于患者病情整体把控、临床综合诊治及疾病快速康复缺乏概念[8]。因此，需在神经外科临床型研究生培养过程中教授ERAS理念，将其培养成具有医学整体观，懂得疾病预防为主，能够熟练运用先进微创治疗手段，能够以敏锐眼光及思维发现并发症并早期针对性治疗，能够运用转化医学服务临床造福患者并促进患者快速康复的合格临床医生。

3.3ERAS理念在神经外科推广所面临的阻碍:传统观念对于神经外科的认识仍然停留在ERAS理念不适合神经外科。这种观念根植于社会大众，更流行于医务人员当中。究其原因：目前对于神经外科开颅术及肿瘤切除术还没有建立一套完整的ERAS具体方案[9,10,11]；医务工作和患者对“传统习惯”和“安全性考虑”的依赖[1,4,5]；ERAS方案不成熟、缺乏共识和规范以及医患关系无保障均是导致依从性差的主要原因[3,5]。虽然ERAS理念应用在普通外科取得巨大成功，有目共睹，正逐步向其他外科推广[1]，因此将ERAS理念在神经外科大力推广势在必行，但由于神经外科由于观念陈旧、风险高，收效甚微。神经外科是一个需要体力、能力、快速反应力的学科，今天的神经外科临床型研究生将是明日神经外科事业的中流砥柱，也将是ERAS理念推广的拥护和执行者，因此在神经外科临床型研究生培养过程中弘扬ERAS的理念是量变到质变的积累过程。

4.ERAS理念在神经外科临床型研究生教学中的应用

4.1综合素质的培养与ERAS理念相辅相成

要尊重生命。神经外科是一个高度严谨、精准的职业，容不得半点马虎，稍有不慎就将失去一个鲜活的生命；神经外科手术难度大风险高，每一台手术对于患者都是一次生死决斗，只能一次成功，从来没有第二次机会。要敬畏生命，要全心全意管理好每一位患者，要竭尽所能完成每一台手术、做到完美、做到精湛。治病救人、科学探索，要懂得师法自然，着眼于为患者谋求最大利益，切不可为了彰显个人能力或满足个人虚荣做出违背规律的事情，更不能弄虚作假[12]；要具备医学整体观，要建立整合医学思维[13,14]。人是个整体，各器官功能之间相互联系、相互影响又相互制约的动态变化过程，神经外科疾病及其并发症是全身疾病的局部表现。因此，在诊治过程中不能忽视对全身状况的观察及考虑，这样才能达到治未病的效果，才能减少并发症发生，促进康复；要懂得团队协作。医学知识博大广深，面面俱到全部掌握不现实，治疗疾病过程常常需要多学科合作，各取所长，发挥团队力量[12]。临床型研究生综合素质的培养完全符合ERAS的需求和理念，ERAS是一个集成创新模式，需要具有高素质的复合型医学人才主导，在把握人体疾病整体观的前提下，通过多学科、多模式、多途径、集成综合地方法来减少创伤及应激反应，优化围手术期的处理，达到快速康复的目的[1]。

4.2ERAS具体理念的培养

4.2.1全程治疗理念：

心理：心理疾病与躯体疾病可相互传导、相伴存在。积极的心态可促进疾病康复，消极的心态终将导致疾病进入恶性循环。患者的心理因素伴发整个疾病过程，因此，要加强通过沟通了解患者的内心，通过积极的引导使患者建立战胜疾病的信心，加速疾病康复。

镇痛：术后镇痛是ERAS的核心内容。充分的术后镇痛可以减轻应激状态，减少内环境紊乱及并发症发生，有利于患者康复。但一定需要排除颅内压增高所致头痛，避免脑疝发生。ERAS术后镇痛提倡多模式镇痛方案。镇痛的重要原则是非甾体类消炎药为术后镇痛基础用药，以促进患者的早期康复[15]。

营养治疗：营养不良可导致脏器功能低下，肠道结构及屏障功能损伤，免疫力低下，伤口愈合力降低，并发症发生率增加，住院时间延长，康复时间延长，医疗费用增加。营养治疗贯穿整个疾病过程中，是维护细胞、组织、器官正常功能的基础，需进行“抢先”治疗。大多数作者认为，血糖的调控、术前补充营养、围手术期分解代谢的调控等问题均应是ERAS程序的重要组成部分[6]。术前营养评估及营养治疗可增加抵抗手术创伤及应激的能力，术中、术后营养治疗是机体创伤愈合及组织、器官功能正常运转的重要保障。不推荐术后禁食，术后禁食虽可降低呕吐导致误吸的发生几率，但其对身体的损害及对疾病康复的阻碍更大，无证据表明术后禁食是有益的。术前口服糖水溶液、术后早期肠内营养，如，鼓励患者在术后4小时经口进食，进食量根据胃肠耐受量逐渐增加，可以促进患者氮平衡，减少术后高血糖的发生，加速康复。

医院感染控制：住院患者由于接受各种诊断和治疗措施免疫防御功能都存在不同程度的损害和缺陷，成为易感人群。加之医院中人员密集，有各种感染疾病的病人随时可能将病原体排入医院环境中。于是医院内的空气受到严重污染，成为微生物聚集的场所。抵抗力低下的病人，又活动在微生物集中的环境里，时刻都有遭受医院感染的危险。医院感染的危害表现在增加患者发病率和病死率，成为患者康复的巨大阻碍。接触传播是院内感染传播的最主要方式，手卫生是控制院感最简便，最有效，代价最小的方法。因此，践行ERAS理念需要有院感控制的意识，做好手卫生。

4.2.2术前理念

评估及宣教:术前评估患者手术风险及耐受性；向患者及家属介绍手术的目的，手术的间单过程，手术所能达到的预期效果，术中可能出现的风险及术后可能出现的并发症；进行宣教将有利于患者配合并执行医嘱，加速术后的康复进程。

禁食禁饮:目前推荐术前12小时饮用800ml、术前2-3小时饮用10%葡萄糖溶液400ml，可以减少患者术前应激状态，维持代谢稳态，并且显著地降低术后胰岛素抵抗及高血糖并发症的发生率[2,6,7,16]。

4.2.3术中理念

麻醉用药：除特殊患者，不推荐常规术前麻醉用药（镇静及抗胆碱药）。术中维持内环境稳定及酸碱平衡。

预防性抗生素的使用：手术中预防性地使用抗生素有利于减少感染，但需注意：预防用药应同时包括针对需氧菌及厌氧菌；在切开皮肤前30分钟使用；如果手术时间＞3小时，需在术中重复一次剂量。

手术方式:神经外科患者术后并发症出现的多少、轻重，康复的快慢很大程度上取决于手术效果。当然也存在，手术很顺利，术后患者因颅外并发症导致病情加重甚至死亡。大力提倡手术应用微创技术，如内镜、锁孔、机器人手术系统等。微创医学、精准医学有利于减少并发症[13]。尤其是内镜手术及术中唤醒可最大限度减少卧床时间，使患者保持清醒，从而增加术后下床活动及康复出院的可能。ERAS可促进神经外科手术微创化、精准化，从而提高手术疗效，降低术后并发症，促进康复。

术中体温：术中低体温可导致内环境紊乱、神经内分泌及代谢障碍、凝血功能异常。推荐在术中常规监测体温及采用必要的保温措施，如覆盖保温毯、液体及气体加温等，均可减少并发症，促进康复。

4.2.4术后理念

减少不必要的医疗、护理措施，如放置胃管、引流管、导尿管等。放置引流管将影响患者的早期活动，增加并发症，阻碍康复。因此，原则上不推荐常规放置引流管。除非术中特殊需求或脑室肿瘤术后需排出血性脑脊液而放置引流管。对于清醒患者，术后不应常规为防止呕吐误吸而放置胃肠减压管，对于有意识障碍患者，术后早期放置鼻胃管行肠内营养支持，尽快恢复肠道功能。放置导尿管也将影响患者术后的早期活动，清醒患者使用导尿管24小时后，尿潴留的风险较低，在行膀胱功能训练后尽快拔除，为防止尿道刺激症状所致尿潴留，可给予口服扩张尿道括约肌药物治疗。

术后恶心、呕吐的治疗：为了能够早期经口进食，需要预防术后恶心、呕吐症状。应避免使用可能引起呕吐的药物，有呕吐风险的患者应预防性地使用止吐药如托烷司琼、甲氧氯普胺等，需严密观察排除颅内高压所致呕吐，避免脑疝发生。

预防肠麻痹以及促进胃肠蠕动：应重视预防及治疗术后肠麻痹，早期恢复经口进食，早期康复活动，早期口服缓泻剂如乳果糖或外用开塞露等均能有效促进肠蠕动。

术后早期康复活动：长期卧床不仅增加胰岛素抵抗及肌肉萎缩，而且减少肌肉的强度、损害肺功能及组织氧合，也增加了发生下肢静脉血栓形成的危险[7]。早期进行康复治疗不仅能够减少肺部感染及下肢深静脉血栓发生，更有利于促进肠蠕动、增强神经反射促进神经功能障碍恢复。对于清醒、无肢体活动障碍、无脑脊液漏患者可于术后第2天早期下床活动。对于存在意识障碍或肢体功能障碍患者可于术后第2天早期进行床旁康复训练，即理疗康复专业学者提出预康复和术后康复概念[6]。

4.2.5出院或转科标准及随访

出院标准：神志清楚，正常进食，生活自理。

转科标准：颅内无危及生命及需再次手术情况，全身系统无危及生命并发症。可转往康复科康复治疗或转往肿瘤科行放化疗。

随访：良好的外科实践来源于持续的临床结果的监测与总结，这不仅有利于控制并发症及病死率，而且有利于对研究计划进行反馈，总结资料进行提高与再教育。因此，应加强患者随访，以及建立明确的再入院或再入科“绿色通道”。在患者出院的24-48小时内应进行电话随访及指导，术后7-10天到门诊进行回访，一般而言，ERAS的临床随访至少应持续到术后30天[7]。

5.展望

目前有关ERAS在神经外科的应用及研究才刚刚开始，尚未形成指南及专家共识，还需要不断地进行临床实践及经验总结，但不影响ERAS理念在神经外科医护人员及专业研究生中的建立。可以通过对神经外科疾病部分或单一康复措施的观察及研究，来推动神经外科ERAS体系的建立。有学者提倡建立加速康复外科质控体系[5]，即通过采用信息的大数据分析，寻找加速康复过程中的关键环节，并针对性提出相应的措施及方案，从而优化流程，形成标准化、合理化的诊疗模式，最终建立加速康复外科质控体系。神经外科临床型研究生的培养是一个厚积薄发的过程，需要长时间的学习和积累。短期目标应该是培养掌握ERAS基本理念的具备全科医师基本诊疗能力的神经外科专业医师。长期目标应该将对ERAS的学习作为继续教育项目，终身学习，从而实践ERAS理念，控制由于医务人员个体差异造成的诊疗结果差异，不断提高ERAS的安全性，充分提升ERAS的效能，持续追求患者满意的快速康复目标，促进疾病康复。

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