呼吸机相关肺炎21例病原菌与临床分析

呼吸机相关肺炎21例病原菌与临床分析

杨冠华

杨冠华（辽宁省沈阳市第一人民医院110044）

【摘要】目的分析呼吸机相关肺炎（VAP）的病原学及防治措施。方法对我院ICU2010年10月至2011年10月确诊的21例VAP患者的临床资料进行回顾性分析。结果机械通气(MV)患者中VAP发病率48.8%，革兰氏阴性菌是引发(VAP)的主要病原菌，且以铜绿假单胞菌居首位，同时耐药率有所增加。结论临床医生必需加强VAP病原菌及耐药情况监测，合理使用抗生素，同时应做好MV患者VAP的防治，减少其发生。

【关键词】呼吸机相关肺炎病原菌

呼吸机相关肺炎（VAP）是指患者接受气管插管（或切开）和机械通气（MV）后并发的肺炎，是MV患者常见的并发症和重要致死原因，尤其在重症监护病房（ICU）已成为影响呼吸衰竭患者生存的一个重要问题。目前VAP的累积发病率为18-60%，归因病死率24-54%[1]。VAP患者病死率的增加，住院时间延长和医疗费用上升，是目前人工呼吸管理中亟待解决的问题之一。现将我院ICU2010年10月至2011年10月确诊的21例VAP患者的病原学与临床特点分析如下。

临床资料

我院ICU2010年10月至2011年10月收治67例重症患者，行机械通气者43例（占64.2%），确诊VAP21例（占48.8%），MV≤4d发生VAP（早发）5例（占23.8%），≥5d发生VAP（晚发）16例（占76.2%）。其中男14例，女7例；平均年龄（58±14）岁。

VAP诊断标准参照中华医学会呼吸病学分会制定的医院获得性肺炎诊断和治疗指南（草案），即患者使用MV≥48h或撤停MV及拔管后48h内出现的肺炎。病原微生物检查采用一次性无菌采痰管从气管导管内吸取痰标本，合格的痰标本接种于培养基，按常规方法进行分离鉴定，应用WHO推荐的K－B纸片法做药敏试验。

从21例VAP患者气管分泌物培养出病原菌78株，其中铜绿假单胞菌32株（41.0%），洋葱假单胞菌10株（12.8%），嗜麦芽假单胞菌8株（10.3%），其他假单胞菌4株（5.1%），肺炎克雷伯菌6株（7.7%），肺炎克雷伯菌6株（7.7%），金黄色葡萄球菌5株（6.4%），肠杆菌3株（3.8%），鲍曼不动杆菌2株（2.6%），真菌2株（2.6%）。

从药敏试验结果看，以绿脓杆菌为主的革兰阴性杆菌对亚胺培南/西司他汀、左氧氟沙星和头孢哌酮/舒巴坦耐药率最低，而对三代头孢菌素普遍有较高的耐药率。革兰阳性菌（耐甲氧西林金黄色葡萄球菌）对万古霉素和替考拉宁敏感率最高，对其他抗生素均耐药。

经ICU综合救治，本组21例VAP患者中，11例治愈（52.4%），7例好转（33.3%），3例死亡（14.3%），其中2例死于VAP导致的呼吸衰竭，1例因为家属放弃治疗而死亡。

讨论

近年来，随着重症呼吸监护技术和机械通气技术的迅速发展，MV患者明显增多，随之而来的VAP发生率也不断增高。

MV过程中VAP发生的危险因素首先有患者本身原因，如高龄、肺部基础疾病、吸入和胃液反流等。其次为医疗因素，如气管插管或气管切开均可增加气道细菌定值和感染机会,气管插管或切开除损伤鼻腔至气管各部分外,主要破坏了上呼吸道屏障,削弱了纤毛清除运动和咳嗽反射,降低了呼吸道防御功能,使鼻、咽、口腔细菌随着导管气囊周围潴留分泌物淤积和下漏，进入气管肺组织造成呼吸道感染。此外，器械污染和交叉感染，以及医务人员的不当操作也是造成VAP不可忽视的因素。机械通气时间和VAP发生也有密切关系，Stamm[2]等研究发现MV时间延长一天，VAP发生率增加5%-10%，死亡率增加20%。本组机械通气≤4d发生VAP5例（占23.8%），而≥5d发生VAP16例（占76.2%），进一步证明机械通气时间也是决定VAP发生的一个重要因素。

准确的病原学诊断是VAP诊治难题的主要症结之一，因为只有可靠地病原学诊断才能实施合理有效的抗菌治疗，从而改善预后和节约医疗费用。从临床分离出致病菌结果显示：VAP患者下呼吸道病原菌主要以铜绿假单胞菌为主（41.0%），且二重或多重感染占绝大多数，与文献报道的结果一致[3]。药敏试验结果显示：VAP的致病菌耐药率普遍较高，常为多重耐药。本组研究表明对铜绿假单胞菌敏感的抗生素依次为亚胺培南/西司他汀、环丙沙星和头孢哌酮/舒巴坦，而对其他头孢菌素类抗菌药物普遍耐药。

总之，MV患者VAP的发生率和病死率均较高，临床医生应高度重视并采取措施预防其发生。ICU中注意环境监测，器械的严格消毒，及时清除口咽部分泌物、缩短MV时间，避免医源性交叉感染，积极治疗原发病，改善机体营养状态，以及耐药细菌监测和合理应用抗生素是预防VAP发生的重要措施。

参考文献

[1]WunderinkRG,RelloJ.Ventilator-associatedpneumonia,Bos-ton:KluwerAcadPub,2001;129～168.

[2]StammAM.Ventilator-associatedpneumoniaandfrequencyofcircuitchange,AmJInfectControl,1998;26:71～73.

[3]赵珊，孔晖.53例呼吸机相关肺炎病原学与临床分析.中国呼吸与危重监护杂志，2002；1：84～86.