血液透析中低血压的防治

血液透析中低血压的防治

刘志君毛惠

刘志君毛惠鄂尔多斯市东胜区人民医院(内蒙古鄂尔多斯017000)

［中图分类号］R446.11［文献标识码］A［文章编号］1810－5734(2010)8-0090-01

低血压是血液透析中主要的并发症之一，发生率20%-30%，透析中低血压可诱发严重的心率失常，心肌缺血，甚至死亡。尤其是老年人及营养不良的患者，近年来随着透析人群的老龄化，伴原发或继发心血管疾病及糖尿病的增加，透析中低血压越来越引起人们的重视。

1原因及机制

1.1有效循环血容量不足：超滤脱水过多过快是导致透析患者有效循环血容量不足的常见原因，患者在透析过程中所能耐受的血容量下降程度存在着明显的个体差异，出现了不同程度的血压下降，另外，开始进行透析时，血泵速度过快，大量血液在短时间内进入血液循环，使循环容量减少，引起低血压。

1.2透析的钠浓度过低和透析液温度过高：血浆钠的浓度是影响血浆晶体渗透压的重要因素之一，在透析过程中其随透析液钠浓度不同而变化。使用钠浓度过低的透析液进行透析时，血液中的钠离子、肌酐等渗透溶质被清除，有效循环容量减少，引起低血压。过高的透析液温度（超过38度）可使中心血温升高，静脉内淤血，出现低血压

1.3透析中进餐：透析中进餐使迷走神经兴奋，分泌大量的消化液，体循环平均充盈压降低，产生低血压。

1.4营养不良：血液透析中随着肌酐，尿素氮的清除，血浆渗透压迅速下降，血浆白蛋白在维持血浆胶体渗透压，促进血浆再充盈，保证有效血容量起着非常重要的作用。低蛋白血症，贫血患者容量减少的应急反应差，透析中容量减少时，机体不能有效提高外周血管的阻力，容易产生低血压。

1.5心脏因素：透析患者都存在着不同程度的左心功能减退，在透析过程中，当心脏灌注减少或外周阻力下降及血液动力学改变，常不能通过增加心肌收缩力及心率来维持心排血量。心脏代偿机制的受损也与透析中低血压的发生有关。

1.6自主神经功能的病变：大多慢性肾功能不全的患者交感神经及肾素血管紧张素系统的活性降低，血管对加压刺激的反应低下，不能有效的引起小动脉及小静脉的收缩，不能引起回心血量增加及心排出量增加，不能使肾上腺髓质分泌肾上腺素，去甲肾上腺素增多，从而不易维持血压的稳定。

2预防

2.1控制脱水速度和脱水量：确定合适的干体重，应根据患者的营养状况随时调整干体重，并瞩患者控制透析间期体重增加的幅度，体重增长以每天小于1千克，透析期间小于3千克为益，对透析期间体重增长过多者可改用超滤或血液滤过，也可预防低血压的发生。

2.2改变透析的模式：对老年人、糖尿病人及心血管不稳定者，采用增加透析次数，序贯超滤透析，高钠透析（平均140mmol/l,比较适宜），在透析结束前30—60分钟内将钠浓度调至正常，以减轻患者的口渴感。

2.3维持性血液透析患者5%发生自主神经功能紊乱，目前有几种方法可以减少由此而产生的低血压；

2.3.1低温透析35—36°C，可以改善心功能，维持心血管稳定。

2.3.2透析中不进食，

有低血压倾向的患者，透析前或透析中尽量避免进食，血透过程中如非要进食，时间最好选在透析开始1—2小时，劝导血压不稳定的患者尽量避免在透析3小时以后进食。

2.3.3改用序贯超滤或血液滤过，能使压力感受器反射弧功能改善，维持血压平稳。

3治疗

透析过程中，如发生低血压时，迅速停止超滤，减慢血泵的转速，立即输入生理盐水100—200ml,或给予50%葡萄糖40—60ml，或应用代血浆，若效果不明显可重复使用上述药物，同时吸氧，有助于改善心肌功能，减少组织缺血和腺嘌呤核苷的释放。待生命体征平衡后，重新设定超滤率（低量起）。对慢性持续性低血压患者可给与盐酸米多君，左卡尼汀，舍曲林，对感染性休克及心源性低血压者可用升压药和强心药物，并进一步检查有无其他原因，必要时停止透析。总之，低血压的发生是多种原因综合作用的结果，应具体分析，在透析过程中，医务人员要有高度的责任心，密切观察患者的生命体征和神志的变化，以及机器运转的情况，多巡视多观察，每小时测呼吸，血压，脉搏一次，特殊情况随时测量，准确做好记录，及时发现，早期纠正，避免低血压的发生。