胃癌根治术后胃瘫的诊治分析

胃癌根治术后胃瘫的诊治分析

祁向军郭雅明王立忠李彦昕(通辽市医院普外二科

【中图分类号】R735.2【文献标识码】B【文章编号】1672-5085(2009)22-0094-02

【摘要】目的探讨胃癌手术后胃瘫的原因、诊断及治疗。方法对9例胃癌手术后发生胃瘫的临床资料进行回顾性分析。结果本组9例均经保守治疗痊愈。随访1～2年未见复发。结论胃癌手术后胃瘫首选综合性保守治疗效果理想。

【关键词】胃癌手术后胃瘫综合保守治疗

胃瘫综合征(postsurgicalgastroparesissyn·drome，PGS)是指在腹部手术后出现以胃排空障碍为主要征象的胃动力紊乱综合征，是一种功能性的非机械性梗阻，常见于胃手术后[1]。胃瘫是胃切除术后一种较常见的并发症，发生率为3％～4％[2]，近年来逐渐被人们认识和重视。我科于2000年1月～2006年1月共治疗胃部手术后并发胃瘫16例。报告如下：

1资料与方法

1.1一般资料本组8例。男性7例，女性1例，年龄35～72岁；毕罗Ⅰ式3例，毕罗Ⅱ式5例。术后胃瘫发生时间为6～8d，胃瘫持续时间为3～7周。本组8例均采用综合性保守治疗。全组病人均治愈出院。随访1～2年无复发。

1.2临床表现本组16例胃瘫患者均发生在胃癌术后4～9d，拔除胃管进食流质或由全流质改为半流质期间，出现突发性上腹部饱胀不适，伴恶性、呕吐，呕吐量大，无腹痛，呕吐后症状减轻或消失。查体：可见上腹部略膨隆，均有胃振水音，肠鸣音减弱或消失。所有患者均行胃镜检查：胃内大量胃液潴留，胃流出道无梗阻；上消化道造影示：胃扩张，胃无蠕动，造影剂残留。

1.3胃瘫的国内诊断标准[3](1)经一项或多项检查提示无胃流出道机械性梗阻，但有胃潴留；(2)胃引流量每天在800/ml以上，并持续10天以上；(3)无明显水电解质紊乱、酸碱失衡；(4)无引起胃瘫的基础病疾，如糖尿病、甲状腺功能减退等；(5)无应用影响平滑肌收缩药物史。

1.4治疗方法①禁食、持续胃肠减压，经胃管注射高渗盐水、激素或温盐水洗胃，减轻胃黏膜水肿，促进胃张力及蠕动；②静脉营养支持，纠正低蛋白血症及贫血；③维持水电解质平衡，补充微量元素及维生素，特别注意纠正低钾；④应用抑制胃肠液分泌，减少胃肠液丢失的药物；⑤应用促进胃肠蠕动的药物；⑥经胃镜放置鼻饲管或空肠造瘘管行肠内营养。

2结果

本组病例均于术后3～7周内通过保守治疗恢复胃动力，其中3周内恢复1例，4周内2例，5周内2例，超过5周者2例；无再次手术者，半年随访无复发。

3讨论

3.1病因及发病机制胃癌术后胃瘫的发病机制目前尚不完全清楚，可能的因素有精神紧张、吻合口水肿、输出袢痉挛、水电解质紊乱、饮食改变、恶性肿瘤、长期应用抑制胃动力药物等[4]。复习文献资料，结合临床体会，我们认为其发病机制是多因素的，可能与下列因素有关：(1)手术本身使胃肠交感神经活动增强，抑制胃动力，又通过交感神经末梢释放的儿茶酚胺与胃平滑肌上的α、β受体结合，抑制平滑肌收缩[5]。(2)胃癌术中损伤迷走神经，可直接引起胃的神经性蠕动减弱或消失；(3)术前影响胃蠕动的疾病，如胃流出道梗阻、电解质紊乱、贫血、低蛋白血症、糖尿病等；(4)术中过度牵拉胃，以及过多结扎，损伤胃的血管，淋巴清扫等而使胃平滑肌、胃神经丛、腹膜后神经丛损伤，导致胃排空障碍；(5)手术造成的应激反应，使胃肠类激素分泌及功能改变，如胃泌素、胃动力素分泌水平降低，而使残胃动力受到抑制[6]。(6)麻醉、机械通气和术后镇痛使用阿片类药物会延缓胃排空和结肠蠕动；(7)其他原因：如精神因素、体质、感染、药物。

3.2治疗远端胃大部切除术后胃瘫，一经诊断明确应坚持保守治疗，切不可草率手术。因为手术探查不仅不能发现梗阻原因。反而加重排空障碍。其保守治疗措施包括以下几个方面：

1)持续胃肠减压，禁饮食，洗胃。远端胃大部分切除术后胃瘫患者因功能性排空障碍，残胃呈炎性改变，吻合口存在不同程度的水肿，而胃汇潴留，反复呕吐又加重水肿。因而应行胃肠减压，使残胃处于空虚状态。同时应用高渗盐+地塞米松+抗生素冲洗残胃，以减轻吻合口水肿及残胃炎症，利于胃蠕动功能恢复。

2)胃肠外营养，保持水，电解质及酸碱平衡。本组患者术前就表现不同程度营养不良，加之术后频繁性呕吐，长期不能进食．极易造成水、电解质酸碱平衡紊乱，加重残胃排空障碍。故应使用胃肠外营养，补充足够的热量、蛋白质、维生素及微量元素。

3)胃动力药物对症应用。本组病例中均施用了胃动力药物。主要药物有：①灭吐灵，为多巴胺-2受体(DAR2)拮抗剂，作用于胃的平滑肌可促进胃排空，阻止胃内容物反流；②吗叮啉，为选择性周围性DAR2拮抗剂；③西沙比利，为5-羟色胺4受体激动剂。能促进平滑肌收缩，加快胃排空和胃肠协调运动；④新斯的明，为抗胆碱药。对胃肠道平滑肌有较强的兴奋作用；⑤红霉素，为环内酯类抗生素，有明显促进下食管括约肌动力增强作用。

4)增强患者心理治疗。胃瘫患者病程往往较长，且大多数为性格内向型，在治疗过程中极易产生悲观情绪，这就要求对患者做好病情解释工作。心理疏导缓解压力对患者恢复进展起着积极有效作用。

5)适时行胃镜检查。胃镜不仅对胃瘫有诊断作用，还有治疗作用。本组患者在行胃镜检查后均有明显缓解，表现为胃管引流液减少，上腹胀消失，食欲产生，可进少量流质。其机制不明，可能与胃管对残胃及吻合口机械性刺激而导致反射性胃蠕动加强。因而我们建议胃瘫患者在术后经保守治疗10-14天左右，可行胃镜检查，即可明确胃瘫的诊断，又可达到利用胃镜机械性刺激达到治疗目的。

4预防

严格作好围手术期处理。尤其是年老体弱的病人，控制好伴发病，术中操作轻柔，尽量减少对胃部的机械性刺激及缩短手术时间，作毕罗氏Ⅱ式时，可在胃肠吻合口的空肠输入、输出袢上加作Braun吻合，以减少术后碱性液体返流入胃而引起胃瘫。

总之，胃手术后胃瘫以保守治疗为主。医生本身也要有足够的耐心和信心。不但要密切观察病情的进展。及时调整治疗方案，而且要与病人及家属良好沟通，打消其对手术的怀疑，使其能充分理解病情，情绪稳定，积极配合治疗，度过胃瘫期。如急于手术探查，不但于事无补。反而增加胃部吻合口的水肿，使胃瘫期更趋延长，治疗更为棘手。

参考文献

[1]MiwaK，KinamiS，MiyazakiI，eta1．Positiveassociationbetweendietaryfatintakeandriskofgastricstumpcarcinomainrats[J]．Carcinogenesis，1996，17(9)：1885-1889.

[2]吴阶平，裘法祖．黄家驷外科学(上册)[M]．4版．北京：人民卫生出版社，1986：997.

[3]秦新裕，刘凤林．术后胃瘫的诊断与治疗．中华消化杂志，2005；25(7)：441-442.

[4]顾晋，李明．胃十二指肠癌术后消化道功能障碍[J]．中国实用外科杂志，2003，23(8)：453-455．

[5]LivingslonEH．Postoperativeileus[J]．DigDisSci，1990，35：121-132．

[6]杨维良，赵刚，张心晨．胃切除术后胃瘫综合症的临床总结[J]．中华胃肠外科杂志，2002，5(4)：249-251．