踝部骨折76例手术治疗效果观察

踝部骨折76例手术治疗效果观察

马北辰

黑龙江省齐齐哈尔市第一医院161005

摘要：踝部骨折为最常见的关节内骨折。多由间接外力引起，极少数由纵向挤压所致。关节内骨折要求解剖或近解剖固定。此外踝部骨折常并发踝关节脱位或半脱位。踝关节的关节面比髋、膝关节的关节面小，担负的重量与活动却很大，故易发生损伤。针对这样的病例，我院多采用解剖复位及牢固固定手术治疗，术后可早期自主行踝关节活动使骨骼及软组织血运增加，减少组织及关节水肿，促使骨折早期愈合，防止关节粘连僵硬，恢复关节功能，减少创伤性关节炎的发生率。

关键词：踝部骨折；脱位；解剖复位；内固定术；疗效观察

踝关节面比髋、膝关节面积小，但其承受的体重却大于髋膝关节，而踝关节接近地面，作用于踝关节的承重应力无法得到缓冲，因此对踝关节骨折的治疗较其他部位要求更高，踝关节骨折解剖复位的重要性越来越被人们所认识，骨折后如果关节面稍有不平或关节间隙稍有增宽，均可发生创伤性关节炎。无论哪种类型骨折的治疗，均要求胫骨下端即踝关节与距骨体的鞍状关节面吻合一致，而且要求内、外踝恢复其正常生理斜度，以适应距骨后上窄、前下宽形态。踝部骨折为关节内骨折，且人体负重量最大关节。站立时全身重量均落在踝关节上，行走时的负重约为体重5倍，是最常见的关节内骨折，约占全身骨折3.92%，青壮年最易发生。当踝部发生骨折脱位时，如治疗不当，常并发骨折不愈合、畸形愈合、创伤性关节炎等。我院自2010年10月─2014年12月采用切开复位内固定术治疗不稳定踝部骨折脱位76例，疗效满意，现报告如下。

1.一般资料与方法

1.1一般资料：收集整理我院2010年10月─2014年12月采用切开复位内固定术治疗不稳定踝部骨折脱位76例，男49例，女27例，年龄16-41岁。致伤原因：车祸伤36例、跌伤24例、坠落伤16例。闭合性骨折66例，开放性骨折10例。

1.2手术方法：开放性骨折均急诊手术治疗，闭合性骨折均在2周内手术治疗，采用硬膜外麻醉，上止血带。采用标准，内踝切口显露内踝骨折端，外踝采用平行腓骨纵行切口显露骨折端。有后踝骨折行内固定，将内踝切口延长，外踝用胫腓骨Gatellier-Chastang切口来完成。术前经X线检查有内踝骨折时先行内踝骨折，其次外踝骨折内固定，再次内踝骨折内固定。后踝骨折从后向前用松质骨螺钉固定。外踝横形骨折且骨折线在胫腓下联合平面，用松质骨螺钉内固定，外踝骨折有下列情形采用赵虬等方法固定：对无须处理后踝骨折的旋后外旋型三踝骨折，外踝多在下胫腓联合水平发生前下向后上的短斜行或螺旋形骨折；在将外踝骨折的远端向下掀起显露后踝骨折的情况；在旋前外旋型三踝骨折中有下胫腓联合以上的腓骨骨折以及下胫腓联合分离的。内踝骨折用两枚松质骨螺钉固定，骨折块小考虑用松质骨螺钉内固定有爆裂可能则用双克氏针固定并粗可吸收线张力带固定。有下胫腓联合分离，骨折内固定完成后，踝关节按骨折类型在应力下检查有无副韧带损伤，有则用粗可吸收线修补。术后处理术后不行外固定，抗炎及脱水消肿3d后嘱患者尽可能行踝关节屈伸功能锻炼，行自主、被动踝关节功能锻炼无疼痛后，开始行不负重着地踝关节功能锻炼，骨折愈合后完全负重行走。

2.结果

入选的76例病例随访0.5-1年，疗效评定根据Baird-Jachson评分系统评定[1]：优51例，良18例，可5例，差2例，优良90%。术后未发生感染，骨折不愈合，骨折畸形愈合等并发症。

3.讨论

踝骨折解剖复位与固定踝关节的稳定性有赖于距骨在踝穴内的稳定性，而距骨的稳定性取决于外踝的正确复位及有效固定。其除是踝关节的外侧结构外，还是重要的承重结构。王亦璁所述，腓骨与重要性日益受到更多的重视，腓骨可传导1∕6的体重。腓骨骨折的缩短和或移位，是发生踝关节不稳和骨关节炎的常见原因。在踝关节的稳定中，外踝起着关键的作用，姜保国等认为外踝的长度和对位是踝关节整复中重要的一环。临床观察发现创伤性关节炎最先发生在外侧关节面[5]。外踝构成踝穴的外侧壁，其本的轴线与腓骨干纵轴之间相交成向外的100°-150°，以适应距骨外侧突。当对外踝骨折做内固定时，不应使此角度变小，以致踝穴变窄。在治疗踝关节骨折脱位并外踝下胫腓分离时，应该恢复下胫腓联合的完整与稳定。为此必须重视外踝或腓骨中下1∕3骨折的正确复位，防止发生侧方、前后、旋转或重叠移位[3]。Rablno等经临床和实验证实，如内外发生骨折，只有先将外踝解剖复位，距骨在踝穴中的位置才能获得满意。当三踝骨折时距骨可发生向外移位，因此只有将外踝和距骨解剖复位和固定后，才能恢复踝关节的正常解剖关系。腓骨骨折面高于下胫腓联合平面以及骨折面，手术时必须注意，不使骨折端发生重叠缩短，否则外踝上移。外踝移位，踝穴可随而增宽，使距骨在踝穴中失去稳定性，是日后发生创伤性关节炎的重要原因。

手术后用石膏固定者表明内固定仅能用于维持骨折块复位后的位置，但并不稳定，其康复方案与上述保守治疗者相同。但固定时间较保守治疗时间短。手术后不用石膏固定者表明内固定足够稳定，可以允许早期不负重活动。手术后当天即可开始肌肉的等长收缩，疼痛减轻后即可开始踝关节的被动与主动活动度训练，肌肉的等张收缩，以及足趾、膝、髋关节的主动活动。术后1周左右可在支具保护下不地负重行走，术后4周左右逐渐开始部分负重锻炼，术后8周左右开始完全负重行走。由于踝关节得到早期活动，一般不会出现明显的关节僵硬，因此第三阶段康复将大大简化。足踝部骨折必然会影响整个足部各关节与踝关节的功能，踝关节是一个复杂的关节，它向足背方向的活动称为背伸，向足底方向的活动则称为趾屈。此外，它与中足的其他关节联动，还可产生内旋、外旋、内翻、外翻等活动。康复的重点在于踝关节屈伸及其肌力的训练，以最大限度地恢复其负重行走的功能。术后功能锻炼所有的关节术后都应行功能锻炼使其恢复原有的功能和接近原来功能。踝部骨折通过解剖复位及牢固固定，术后可早期自主行踝关节活动使骨骼及软组织血运增加，减少组织及关节水肿，促使骨折早期愈合，防止关节粘连僵硬，恢复关节功能，减少创伤性关节炎的发生率。

参考文献：

[1]荣国威.加深对足踝关节损伤的认识，提高手术治疗水平.中华骨科杂志，2013，12：135-137.