彩色多普勒超声在动静脉内瘘及其并发症中的应用价值

彩色多普勒超声在动静脉内瘘及其并发症中的应用价值

王瑜

王瑜

（攀枝花市中西医结合医院特检科四川攀枝花617000）

【摘要】目的：探讨彩色多普勒超声在透析患者自体动静脉内瘘并发症中的应用价值。方法：采集2012年10月至2015年5月应用彩色多普勒超声检测46例透析患者桡动脉-头静脉内瘘瘘口及桡动脉、头静脉的二维超声表现及血流动力学状况。结果：46例透析患者动静脉内瘘中，28例动静脉内瘘通畅；18例出现并发症：11例血栓形成（其中并狭窄9例，并静脉闭塞2例，并静脉瘤样扩张2例，并周围血肿压迫1例，并肿胀手综合征1例）；1例单纯头静脉旁血肿压迫致狭窄；1例瘘口狭窄；1例头静脉多发性瘤样扩张并血流量下降；1例内瘘发育差，头静脉血流量不足；1例假性动脉瘤；2例内瘘闭合。结论：彩色多普勒能够早期明确诊断动静脉内瘘并发症，并快速诊断头静例脉低血流量原因，从而为临床及时治疗提供及时准确的依据。

【关键词】彩色多普勒超声；动静脉内瘘；并发症

【中图分类号】R543.6【文献标识码】B【文章编号】1003-5028（2015）8-0542-01

ApplicationvalueofColorDopplerultrasoundinarteriovenousfistulaanditscomplications

【Abstract】ObjectiveToinvestigatetheapplicationvalueofcolorDopplerultrasoundinthecomplicationsofautologousarteriovenousfistulainhemodialysispatients.Methods46casesofradialarteryfistulainhemodialysispatientsweredetectedandthetwo-dimensionalultrasoundandhemodynamicstatusofradialarteryandheadveinwerecollectedbycolorDopplerultrasoundfromOctober2012toMay2015.Resultsin46casesofdialysispatientswithinternalarteriovenousfistula,28casesofdynamicvenousfistulapatency,complicationsoccurredin18cases:11casesofthrombusformed(andstenosisin9cases,andvenousocclusionin2casesandvenousaneurysmexpansionin2cases,andaroundhematomain1case,andswellingofthehandsyndrome(1case),1casesofpuresingleheadveinnearthehematomacompressioncausedbystenosis,1casefistulastenosis,1casesofcephalicveinmultipletumorlikedilatationandbloodflowdecreased,1casefistuladevelopmentispoor,insufficientbloodflowtothecephalicvein,onecaseofpseudoaneurysm,in2casesandinternalfistula.ConclusionColorDopplercanclearlydiagnosethecomplicationsofarteriovenousfistulaintheearlystage,andrapiddiagnosisofthecauseoflowbloodflowintheradialheadvein,soastoprovidetimelyandaccuratebasisforclinicaltreatment.

【Keywords】ColorDopplerultrasound,arteriovenousfistula,complication

动静脉内瘘是以血液透析维持生命的终末期肾功能衰竭患者的生命通道,对透析效果和患者长期存活有重要影响。理想的血管通路应能为血液透析患者提供足够的血流量，保证透析程序的完成，同时应具备足够长的使用时间和尽可能少的并发症[1]。我院对于慢性肾功能不全透析患者，桡动脉-头静脉内瘘是最常用的血管通路。术前采用彩色多普勒超声筛选造瘘血管，术后应用彩色多普勒超声监测桡动脉头静脉内瘘血流量及术后并发症,寻找导致内瘘失败或流量不足的原因,根据检查情况临床将制定相应的措施，适当处理可达到临床透析血流量要求，并延长内瘘使用时间。现将我院2012年10月－2015年5月46例透析患者动静脉内瘘临床资料统计分析，探讨彩色多普勒超声在透析患者动静脉内瘘并发症中的应用价值。

1资料与方法

1.1一般资料

采集我院2012年10月至2015年5月间46例尿毒症晚期透析患者，男26例，女20例；年龄24～76岁，平均54岁。46例患者根据自体血管条件，均在我院采用头静脉与桡动脉端-端或端-侧吻合术式建造动静脉血管通路，其中7例存在外院桡动脉-头静脉内瘘术史，造瘘时间3个月至10年。根据首选非优势肢血管原则，首次造瘘44例采用左前臂桡动脉-头静脉吻合术，2例采用右前臂桡动脉-头静脉吻合术；再次造瘘15例患者中，5例采用右前臂桡动脉-头静脉吻合术，其中1例由于患者自身血管条件原因造瘘失败。术后多数患者为常规超声监测，部分患者因临床透析效率降低、震颤减弱或未触到、未闻及血管杂音或出现患肢肿胀疼痛等临床症状前来进行彩超检查。

1.2检查方法

应用PHILIPSIE33彩色多普勒超声诊断议，探头频率L11-3MHz。患者平卧位，受检肢略外展，充分暴露受检部位。检查内容：首先用二维超声连续扫查桡动脉、头静脉及内瘘口，必要时扫查相应肱动脉、腋动脉及锁骨下动脉，观察血管内、外及血管壁情况。然后用彩色多普勒血流成像（CDFI）观察桡动脉、头静脉、瘘口及病变处彩色血流充盈情况，了解血管通路是否通畅，血流速度及频谱是否改变。并测量瘘口内径，以及测量瘘口处及其桡动脉侧2cm处血流峰值速度的比值，结合头静脉血流量综合判断瘘口有无狭窄；可使用超声轨迹描画获得血管截面积，通过公式：血流量（ml/min）=血管截面积（cm2）x时间平均速度(cm/s)x60，估算头静脉血流量[2-4]。从而判断人工动静脉通路有无扩张、狭窄甚至闭塞；估算头静脉血流量是否正常；了解有无血栓形成，以及血管周围有无血肿或假性动脉瘤等并发症发生。

2结果

本组46例应用桡动脉-头静脉内瘘进行透析的患者中，28例动静脉内瘘通畅，维持正常透析至今；18例患者经由彩超检查并确定并发症，有15例再次进行内瘘成形术，其中14例成功并维持正常透析至今，有4例患者由于内瘘失败或自身原因放弃桡动脉-头静脉内瘘通道透析，而改用其它方式进行透析或治疗。18例患者并发症如下：11例血栓形成（其中并狭窄9例，并静脉闭塞2例，并静脉瘤样扩张2例，并周围血肿压迫1例，并肿胀手综合征1例）；1例单纯头静脉旁血肿压迫致狭窄；1例瘘口狭窄；1例头静脉多发性瘤样扩张并血流量下降；1例内瘘发育差，头静脉血流量不足；1例假性动脉瘤；2例内瘘闭合.。

28例患者动静脉内瘘通畅，能为血液透析提供足够的血流量，其超声表现为：桡动脉均匀增粗，管腔内外无异常回声，流速增快，低阻力血流频谱；头静脉均匀增粗，官腔内外未见确切异常回声，流速增快，探及动脉血流频谱,；瘘口处见“五彩镶嵌”彩色血流，探及高速湍流频谱。

彩超检出动静脉内瘘并发症如下：①血栓形成11例：大部分发生于头静脉瘘口侧，超声表现为近瘘口侧头静脉增粗，僵硬，管腔内弱回声部分或完全充填，探头加压管腔不变形或变形不明显，CDFI见局部血流束变细、断续或无血流信号（提示静脉明显狭窄或闭塞）；2例头静脉多处血栓并肘正中静脉血栓；1例血栓发生于桡动脉瘘口侧延至吻合口，超声表现为桡动脉近心段血流速度及频谱正常，近血栓处流速明显减低，吻合口狭窄，血流信号稀少，而头静脉侧血流频谱呈内脏动脉频谱改变，流速明显减低。②1例单纯瘘口狭窄，超声表现为瘘口内径缩小，约14mm，管壁增厚，CDFI示血流束变细，PW可探及异常高速湍流频谱，流速约5.3m/s。③静脉瘤样扩张幷或不并有血栓共3例，超声表现为头静脉近瘘口侧或头静脉多段呈瘤样扩张，最宽内径达14mm，头静脉血流量减低，其中2例管腔内见血栓回声。④血管周围血肿2例，超声表现为头静脉附近混合性团块，形态欠规则，边界欠清，无血流信号与动静脉相通，内部未见明显血流信号，血肿压迫头静脉致其狭窄，其中一例并头静脉血栓。⑤肿胀手综合征1例，超声表现为头静脉血栓阻塞原静脉回流，且进入头静脉动脉血流逆行向手掌远端，临床表现为患肢远端肿胀明显，可触及远端静脉搏动感。6、1例头静脉血流量差（<200ml/min），临床表现为血管杂音明显减低，不能触及震颤。7.1例假性动脉瘤，超声表现为手腕部不均质回声团，内部可见机化血栓回声，探及较丰富“旋涡”状彩色血流，与桡动脉相通。8.瘘口闭合2例，患者造瘘后未坚持正常透析，未进行有效护理及常规监测，可能发生并发症未及时处理，导致一段时间后瘘口闭合。

根据以上18例彩超检出内瘘并发症的类型、位置、范围、程度等情况，临床做出相应措施（如药物溶栓、避免静脉瘤样扩张处反复穿刺，促进血肿吸收等），其中14例采取内瘘探查、血栓取出，假性动脉瘤或血肿清除、吻合口再造等方式重塑动静脉通路，继续维持正常透析治疗。若内瘘彻底失败，则最后选择新的适宜血管行动静脉吻合术。

3讨论

血管通路是维持性血液透析患者的生命线，自体动静脉内瘘是首选的血管通路。随着维持性血液透析患者透析龄的延长，血管通路的并发症明显增加，严重影响了患者的透析质量。而可供长期使用的动静脉内瘘血管通路部位有限，对透析患者动静脉内瘘并发症尤其是易引起动静脉内瘘低血流量并发症进行快速诊断、及时治疗、延长其使用寿命则具有重要的临床意义。

临床上常因“内瘘使用不当、造瘘手术操作不当、反复穿刺损伤血管壁和渗血、血管硬化、低血压、低温、压迫时间过长、糖尿病、血液高凝状态”等引起自体动静脉内瘘并发症[5-6]。并发症可单独发生，也可单项或多项并发，彼此相互作用。如患者动静脉血管病变等原因致内瘘血流量降低，更易引起血栓形成，若形成血栓后造成管腔或吻合口狭窄，又会导致血流量进一步减少，流速缓慢，甚至闭塞等其他并发症，继而内瘘失去功能。本组患者出现动静脉内瘘低血流量、丧失功能的主要原因为血栓形成。通过及时采取药物溶栓、手术取栓、内瘘探查重塑等治疗措施后，多数患者动静脉内瘘血管通路恢复通畅，达到临床透析血流量要求，最终延长了动静脉内瘘使用寿命。

文献报道，动静脉内瘘并发症还包括：瘘口过大、窃血综合征、感染、充血性心衰等[7-8]。表现：1.瘘口过大（面积＞4.5mm2，血流量＞800mL/min），通过头静脉的动脉血直接回流至心脏的血流量过大，增加心脏负荷，易发生心力衰竭；3静脉窃血综合征：瘘口远侧桡动脉血流反向进入静脉循环，或行桡动脉-尺静脉侧-侧吻合术时尺动脉血经由掌动脉弓直接回流到头静脉，则患侧远端肢体出现缺血表现，造成指端发冷、无力、麻木疼痛甚至坏死。4感染：穿刺点周围组织回声增强，但内瘘血管血流可无明显异常变化。

彩色多普勒超声是一种无创、简便、快速有效的检测方法，且重复性好。不仅在术前可较清晰显示桡动脉及头静脉管壁及血管内外情况，观察有无斑块形成，有无管腔狭窄及较大分支，血管有无纤细或畸形。且术后可实时监测头静脉血流量，以及内瘘是否成熟，观察头静脉、桡动脉及吻合口管壁、管腔、血流充盈及血流速度以及血管周围情况，及时确诊有无并发症发生，以及并发症的类型、位置、范围、程度等。数字减影血管造影与CT血管造影可较准确诊断透析患者动静脉内瘘并发症，但二者均属有创检查，且费用较高，不宜作为常规检查方法。综上所述，彩色多普勒超声是监测透析患者自体动静脉内瘘血管通路的首选方法。

参考文献：

[1]ArielRL，YevzlinAS，LvanovichP．Vascularaccessandpatientoutcomesinhemodialysis：questioningrecentliterature[J]．AafOrgans,2003,27(3)：237．

[2]陈莉,喻心,顾鄂.彩色多普勒超声监测动静脉内瘘口面积及血流量的临床价值[J].江西医学院学报,2005,45(4):1.

[3]WilliamJ,Zwiebel,JohnSP,etal.血管超声经典教程[M].温朝阳,译.5版.北京：人民军医出版社,2008:202.

[4]MalikJ,SlavkovaM,MalikovaH,etal.Manyclinicallysilentaccessstenosescanbeidentifiedbyultrasonography[J].JNephrol,2002,15:661-665.

[5]卫生部.血液净化标准操作规程（2010版）.北京人民卫生出版社，2010:43

[6]王玉柱.血液透析自体动静脉內瘘狭窄相关分析.中国误诊杂志，2002.5（2）：213

[7]赵开银,何厚洪,李玲.超声监测动静脉内瘘术后并发症的临床价值[J].临床超声医学杂志,2011,13(10):703.

[8]朱瑾,张文云,李志,等.高频超声在慢性肾衰竭患者动静脉内瘘并发症中的应用价值[J].中华超声影像学杂志,2011,20(5):455.

作者简介：

王瑜,姓别：女，年龄：38岁，职称：主治医师,工作单位：四川省攀枝花市中西医结合医院,科室：特检科,研究方向：超声诊断及介入。