李歆(黑龙江省哈尔滨医科大学附属第四医院150001)
【中图分类号】R541【文献标识码】A【文章编号】1672-5085(2011)39-0108-02
【关键词】永久性人工心脏起搏器安置术
1适应证
(一)病态窦房结综合征
1.反复晕厥发作或有阿-斯综合征。
2.有明显症状或影响正常工作及生活。
3.窦房结功能障碍因心动过缓而出现症状者或心动过缓-心动过速综合征。
(二)房室传导阻滞
1.有症状的非可逆性原因引起的持续性或间歇性完全房室传导阻滞。
2.持续性或间歇性二度房室传导阻滞,其心率较慢并有症状者。
3.有症状的二度Ⅱ型房室传导阻滞。
4.阻滞部位在希氏束或希氏束水平以下的无症状的二度I型或严重的二度房室传导阻滞。
5.运动诱发的二度或完全性房室传导阻滞,排除可逆性心肌缺血。
6.心房颤动、心房扑动或其他室上性心动过速伴房室传导阻滞者,心动过缓(非药物引起)伴有充血性心力衰竭者,停搏时间≥3s、逸搏频率<40/min或药物难以控制的交替性心动过速和心动过缓者。
(三)急性心肌梗死后
持续或短暂的二度或完全性房室传导阻滞,其阻滞部位在希氏束-蒲肯野系统内,急性期后观察2~3周(可置入临时起搏器),上述情况依旧存在。
(四)慢性室内阻滞
1.束支或双束支阻滞出现伴有症状的二度或完全性房室传导阻滞。
2.束支或双束支阻滞出现伴无症状二度I型或严重的二度房室传导阻滞或完全性房室传导阻滞,阻滞部位在房室结以下。
3.1:1房室传导时出现3支阻滞表现,如交替性左束支和右束支传导阻滞,固定性右束支传导阻滞合并交替性左前分支和左后分支传导阻滞。
(五)颈动脉窦过敏和恶性血管迷走反射综合征
晕厥反复发作,而且明确有与颈动脉窦刺激的有关症状。未应用任何抑制窦房结或房室传导功能的药物治疗时,轻轻压迫颈动脉窦可引起超过3秒的心脏停搏。
2禁忌证
1.急性感染期或化脓感染。
2.凝血功能障碍或出血性疾患。
3.急性心肌缺血或心力衰竭。
4.严重的肝肾功能障碍。
3术前准备
1.充分了解病情,掌握适应证和禁忌证,向患者及家属讲明手术的目的、益处及可能的并发症,签署手术知情同意书。
2.所需物品:①常规用消毒、局麻药品以及肾上腺素、异丙肾上腺素、阿托品、利多卡因等抢救药品;②埋藏式起搏器及起搏导管、备用与起搏导管相匹配的静脉鞘;③心脏监护仪、心脏除颤仪、备用氧气及气管插管包等。
3.术前详细检查电极导管的导电性能,检查有无破损;测试起搏器的各项工作参数。
4操作步骤
导线插入的静脉有浅静脉与深静脉,浅静脉有头静脉和颈外静脉,深静脉有锁骨下静脉和颈内静脉。一般应用切开头静脉或经皮穿刺锁骨下静脉,在胸大肌上做起搏器皮囊。切开头静脉途径操作步骤如下:
1.患者仰卧位,右胸部皮肤消毒,在右胸大肌与三角肌肌缝处行局部浸润麻醉,纵行切开皮肤3~5cm,钝性分离皮下组织,在两肌肉的夹缝处分离出头静脉。将其远端结扎,自近端将电极导管插入,在X线透视下经无名静脉、上腔静脉、右心房插入右心室。少数患者因锁骨下静脉屈曲畸形,可选用颈外静脉。
电极顶端应置于右心室的尖部,即在正位透视下,应位于右心室的左下方,左膈肌顶端上下,在右侧位时管尖应指向前方。如需心房起搏可再插入一电极导管到左心房心耳部。将电极顶端嵌入肌小梁后,在心腔内留置适当长度的导管。轻轻拔出引导钢丝,观察导管位置,切勿使电极移位。
2.在固定导管以前,应做如下测试
(1)将导管电极连接测试仪(可用携带式起搏器替代)负极,皮下电极连接测试仪正极,大约以70/min频率,0.5ms宽度的脉冲,变动输出强度,观察起搏阈值,要求起搏阈值在1.0V以内。
(2)测定电压为5V和脉冲宽度为0.5ms时的电极导管阻抗。
(3)记录心腔心电图,以心内电极连接心电图机正极,皮下电极连接心电图机负极,记录心腔内心电图。右心腔内心电图呈rS型,振幅大于6mV。如插入左心房电极,心房内P波振幅大于1.5mV。在初置心内膜电极时,心内膜心电图显示S-T段明显抬高时,说明电极与心肌接触满意。一般要求S-T段抬高0.4~0.8mV。
3.测试后,让患者咳嗽,左、右侧卧位,若电极位置依旧不变,示电极位置牢固,此时可将电极导管的静脉入口结扎,在皮下缝合固定。
4.在右乳房上方5~7cm处横切口,于胸大肌肌膜与皮下脂肪间钝性剥离,作一“皮下囊袋”,大小以能容纳起搏器为度,勿过大或过小。将导管电极末端经皮下引入“皮下囊袋”,与起搏器连接后固定、密封。有的起搏器有正反面,故注意应将无干电极一侧向外,以免引起胸大肌抽动。分两层缝合切口,无菌加压包扎。拍摄正位胸片以观察有无气胸。
5起搏器类型选择
1.单腔起搏器有VVI方式可刺激心室带动心室率慢的心搏。用于心室率缓慢的房室传导阻滞或心房颤动、心房扑动和心室率慢的长R-R间隔者,AAI方式可刺激心房带动心房率缓慢而房室传导正常的心搏。用于房室传导功能正常的病态窦房结综合征。
2.双腔起搏器DDD方式具有心房心室双腔起搏、P波及R波双重感知、触发与抑制双重反应功能。DDDR即频率适应性双腔起搏器。
3.多功能程序可控型起搏器VVIR即频率应答式心室按需起搏器,可根据需要自动增快起搏心率。
4.抗心律失常起搏器ICD系埋藏式心脏转复除颤器。具有抗心律失常功能,预防心脏性猝死。
6术后处理
1.术后措施:观察体温、心率、心律、血压及局部变化,注意合并感染征象。术后卧床休息48~72小时,尽量减少翻身,一月内避免右侧卧位,以防电极脱位。
2.为预防感染,用抗生素3~5天。
3.术后切口用沙袋压迫6小时,每日应观察有无出血及感染,伤口应及时换药。
4.术后心电监护24~48小时,观察有无未夺获现象和感知功能。
5.术后7~8天拆线。
7随访
1.病史及一般情况了解症状改善及劳动力恢复情况,有无头晕、血压下降,排血量减少等起搏器综合征表现,了解心功能及局部皮肤情况。
2.体格检查与安装起搏器前比较,心界大小、心率、心律、心音、心包摩擦音有无改变;注意局部伤口愈合情况,局部皮肤颜色,起搏器固定情况。
3.仪器检查心电图可判断起搏效果、起搏障碍及心律失常;定期系统摄片和透视,观察电极的定位情况;起搏分析仪全面估计起搏系统的功能;磁铁试验观察起搏效果。
4.更换脉冲发生器指征脉冲最大振幅较初始下降25%~40%,脉宽延长比初始大15%,脉冲形态有改变,起搏频率较预置减少10%,则为电池耗竭,要及时更换起搏器。
5.随访安排早期填写登记包括安置起搏器的型号、保险期、安置后的各种测试参数,以及患者安置前后的情况。最初半年每月随访1次,检查有无新的并发症及起搏阈值增高,电极移位及对起搏器的适应情况。以后,每3个月至半年随访1次,发现问题及时处理。而后预计电源耗竭时间的最后半年时,一般每月随访1次,以便适时择期更换。
参考文献
[1]黄宛,主编.临床心电图学.第4版.北京:人民卫生出版社,1993.305-324.
[2]孟繁超,张瑞英.难治性心力衰竭诊断与治疗[J].中国实用内科杂志,2005,25(7):661-662.