压疮分期及其护理进展

压疮分期及其护理进展

郑春艳

郑春艳

广东三九脑科医院—脑瘫脊柱脊髓科510510

【摘要】由大量的临床经验表明，压疮的发病率在正确护理措施的作用下才能降低。只有掌握压疮以及压疮分期的特点，压疮发生的原因，压疮的影响因素，压疮的评估以及预防，才能对压疮进行正确的治疗。

【关键词】压疮分期；危险因素；评估；护理；预防

【中图分类号】R1【文献标识码】A【文章编号】1276-7808（2015）-06-477-01

压疮是临床上比较常见的一类疾病，主要是由于皮肤或者皮下组织出现局限性的损伤，最常出现的部位是身体的骨隆突处，由于此处血供丰富，当患者长期受压之后就会引起血液的淤积、坏死。其他的原因有剪切力或者摩擦力不当时，也会出现压疮。

一、压疮的分期

压疮会导致局部的组织缺血缺氧，我们可以根据皮肤缺血缺氧的深浅以及损伤的程度把压疮分为以下几个时期：

（一）可疑的深部组织损伤

此阶段主要表现为皮肤是完整的，但是能看到较深颜色的瘀斑，严重一点的还可以看到水泡。这个阶段发展到下个阶段的速度很快，有时候对患者采取了一些保护措施，但还是会恶化，变得严重。所以要仔细观察患者情况。足跟部是常见的部位。

（二）I期

用手触压患者的伤处，有硬块，会出现红斑。而且还有疼痛，发热或冰凉的表现。如果患者的皮肤颜色比较深，则不容易鉴别伤情。这个阶段可表明患者处于“危险状态”。

（三）II期

可以看到患者伤口处的皮肤缺失，一般有粉红色的创面出现，伤口较浅，属于开放性溃疡。

严重的患者可能会出现水疱。一般无腐肉或瘀伤。

（四）III期

能够看到患者皮下脂肪，伤口颜色较深，有腐肉。

（五）IV期

伤口颜色很深，伤口很严重，皮肤及皮下组织都缺失，肉眼可以看到患者伤口处的骨，肌腱以及肌肉。常常伴随一些潜行或者隧道。如果不处理可能出现骨髓炎。

（六）不明确分期

可以看到伤口周围的皮肤及皮下组织全部缺失，有较深颜色的腐肉，或者黑色焦痂。

二、压疮的危险因素

压疮的危险因素有四个。

1.压力。由于人的皮肤以及皮下组织所能够承受的压力是有限的，当超过了这个限度，就会出现损伤。所以对于压力的频率，强度，时间都要严格控制。

2.剪切力。皮肤及皮下组织不止承受压力，同样也要承受剪切力。不当的剪切力对皮肤的损伤更大，还有可能损伤到皮肤深部，引起血管等组织的损伤。

3.摩擦力。皮肤的表层就是角质层，当皮肤受到的摩擦力超过承受的限度，就会对角质层造成损伤，使皮肤更加敏感。

4.潮湿。皮肤的酸碱平衡是稳定的，一旦受到破坏，就会造细菌的侵犯，过分潮湿，会使皮肤被细菌感染，造成皮肤损伤。常见原因患者大小便失禁等。

大量的临床经验表明，对压疮危险因素进行评估能够有效地降低压疮的发生率。有各种评估测试表，如美国BradenScale评分法。临床试验表明，对压疮危险因素进行评估和未进行评估，进行评估了的压疮发生率明显低与未评估。

三、压疮的护理措施遵循湿性愈合理论原则。对压疮进行护理的基本措施有：首先对病情进行正确评估。密切观察患者伤情。降低患者身体与床接触面的压力，同时要保持患者的皮肤清洁，光滑，干燥。最重要的是要避免患者骨突出处受到压力。每1-2小时对患者进行翻身，同时把患者的床头放置为低于30度。随着科技的发展，压疮的敷料药物的种类越来越多，选择合适的敷料有助于压疮的愈合。

四、压疮护理

（一）可疑的深部组织损伤

对伤情没有确诊，切记迅速清创。护理者应采取一些防护措施对伤情进行了解，对患者进行安抚并减轻患者的痛苦。防止病情发生恶化。

（二）I期

护理者首先要减轻伤口的压力，使伤口周围的组织血供和氧供来源通畅。可以用一些贴剂对伤口进行保护。

（三）II期

由于此阶段部分皮肤缺失，护理者要保护患者的伤口，防止细菌侵入。

（四）III-IV期

对伤口进行清创，防止伤口感染。有渗出液的伤口，用水凝胶和泡沫敷料。红色期伤口，用盐水纱布湿敷。

（五）不可分期

基本的处理原则是清创。除去坏死组织，减少感染。

五、压疮的预防

压疮护理新进展的方向是预防压疮发生。在对压疮进行预防的时候会出现很多误区，避免压疮的误区，减少压疮护理的错误，会使压疮的发生率降低，这也是每个护理者和患者所期待的。

1.预防压力的误区：有些护理者不了解患者的情况，给患者用气垫圈。对于水肿和肥胖的患者，当使用气垫圈时，能够压迫局部组织，使组织缺血缺氧。护理者给患者进行不正确摩擦的时候，也会造成血液循环受阻。

2.预防剪切力的误区：护理者对患者的床头角度不正确，也会造成病情加重。尤其是危重病人。

3.预防摩擦力的误区：护理者对患者进行不正确的移动。给患者清洁皮肤的时候反而产生摩擦力，恶化病情。

4.预防潮湿的误区：使用烤灯等使皮肤干燥。皮肤的酸碱平衡破坏，不能太潮湿也不能太干燥。抹凡士林等油性剂。破坏了皮肤的通透性。

六、小结

压疮的发生不仅对患者造成痛苦，还会造成医疗资源的浪费。正确认识和了解压疮疾病，降低压疮率。防治是压疮护理新进展的方向，随着科技的发展，防治技术会进一步更新。

参考文献：

[1]压疮护理的管理[J]中国护理管理，2006，6（3）/61~62

[2]压疮护理新进展[J]护理进修杂志，2002，17

[3]压疮危险因素评估及预防进程[J]中国护理管理研究，2007，7（2）/50~52