持续质量改进在ICU机械通气患者镇静镇痛中的应用

持续质量改进在ICU机械通气患者镇静镇痛中的应用

于洁昝涛宋敏杨冬双

于洁昝涛宋敏杨冬双

（吉林大学第一医院重症医学科吉林130021）

【关键词】镇静镇痛；机械通气；持续质量改进

【中图分类号】R453【文献标识码】B【文章编号】1003-5028(2013)10-0217-01

镇静镇痛治疗目前已成为重症监护医学的常规组成部分。保持危重患者处于最舒适、安全的镇静状态是ICU治疗的重要目标之一。持续质量改进（CQI）是现代质量管理的精髓和核心。它是以系统论为理论基础，强调持续的、全程的质量管理，是在注重终末质量的同时，更注重过程管理，环节控制的一种新的质量管理理论［1］。相对“适度”的概念，“过度”与“不足”都可能给病人带来损害［2］。镇静不足可引起病人不适、高血压、意外拔管和机械通气病人出现人机对抗；或使病人出现躁动。镇静程度过深可造成患者意识障碍，呼吸抑制等并发症。为此需要对气管插管病人疼痛与意识状态及镇痛、镇静疗效进行准确的评价［3］。2012年7月我科采用CQI的方法进行机械通气患者镇静镇痛的管理。取得良好效果。现报告如下。

1资料与方法

11一般资料:2012年1~6月实行CQI前本科室共收治258例机械通气镇静患者作为对照组。之后成立CQI小组，于2012年7~12月实行CQI后本科室共收治246例患者机械通气镇静患者作为实验组。

表1两组一般情况比较

镇静镇痛治疗方法均采用咪达唑仑（力月西）丙泊酚和芬太尼。经中心静脉导管给药。咪达唑仑003~010mg/kg起始，静推后以003~02mg/(kg.h)维持或丙泊酚0025~10mg/（kg.h)静推后05~4mg/(kg.h)维持，分别加芬太尼2~10μg/(kg.h)持续泵入。

12实施方法

121成立CQI小组:成员组成：护士长、教学组长、护理组长、全体ICU护士。根据ICU护理人员的操作水平和理论知识水平,对工作的态度及对事件的应急反应能力分5组，每组9人由一名能力较强的高年资护士担任护理组长。根据Ramsay镇静评分标准对患者进行镇静状态评估，根据镇静药物特点，镇静过程中发生的并发症，镇静效果监测以及护士的素质等多种因素进行分析，制定镇静镇痛的护理质量改进流程，明确护理目标和责任分工。

122镇静状态评估:Kaplan和Bailey报道，超过69%的ICU镇静患者存在镇静过深或不足的情况，仅有31%的患者达到预定镇静目标［5］维持适度的镇静深度非常重要。如患者出现躁动或呼吸浅促，血氧饱和度下降，血压高等情况，可能是机体受到不良刺激或镇静不足所致。过深则可能会使患者意识障碍，呼吸功能障碍，血压降低等并发症。因此在应用镇静药初期每5min评估一次，患者进入浅睡眠后无摇头、吐管、人机对抗后适当调节用药速度，稳定后镇静期间要30~60min评估1次患者的镇静程度，密切观察生命体征变化。

123用药护理:镇静药物使用时除需监测药物不良反应外，还应注意药物本身的特性［4］。如异丙酚是一种广泛使用的静脉镇静药物，起效快，作用短，镇静深度容易掌握，单次注射可出现呼吸抑制和血压下降，心动过缓的症状，因此在用药期间应密切观察病情变化，持续动态观察患者的生命体征。

2结果

表1两组临床疗效比较

3讨论

ICU患者病情危重且变化迅速，处于生理和心理的双重应激状态之中。机械通气患者由于气管插管的不适和气管切开伤口的疼痛均可引起患者焦虑、恐惧、睡眠障碍，甚至在治疗时易发生人机对抗。患者可因二氧化碳潴留或难以耐受气管插管而出现烦躁不安，对治疗和护理不配合，因此有效的镇静治疗在ICU成为机械通气的重要保障。

31加强培训:组织全科护理人员积极认真学习CQI理论知识，为提高年轻护士理论知识，每日早会期间利用30min进行全科小知识面学习，每周四组织理论学习课程由科内高年资护士担任主讲，并对上周学习的知识进行考评，每月进行各项护理技能操作学习，先由各组护理组长进行组内培训，再由护士长，教学组长进行考评。学习的过程中，在护士长，教学组长，护理组长，高年资护士对低年资护士的监督和管理下逐渐培训出ICU护理的核心力量。

32实施CQI之前，对照组258例机械通气镇静患者中有4例发生意外拔管，15例发生人机对抗，26例血压升高。发生上述情况的原因可能为患者在镇静状态下受到各种刺激引起的反应或镇静药应用不足引起。血压下降20例，其主要原因与组织胺释放、血容量不足、低温血管收缩有关［4］，意识障碍2例是因患者镇静过度引起。在实施CQI中，我们更注重每个环节的质量管理，不断发现各种问题，分析并解决问题。在实施CQI之后，实验组246例机械通气患者无意外拔管的发生，6例人机对抗，8例血压升高，3例血压下降，无意识障碍患者出现，通过本研究证明在实施CQI之后对机械通气镇静患者引起的并发症明显减少。

参考文献

［1］刘梅，刘林，许勤，等.持续质量改进在骨创伤患者疼痛管理中的应用［J］.2012，10（47）：7278.

［2］史平，林梅，季爱琴.ICU非计划性拔管重置气管插管的相关因素及防范［J］.2006，21(4)：374375

［3］刘路.ICU气管插管病人的镇痛、镇静及护理［J］.2009，7（28）.

［4］贾巍，陆翠玲.ICU机械通气患者应用镇静治疗的安全护理［J］.2010，4，7（25）.