单、双侧大骨瓣减压治疗外伤性弥漫性脑肿胀伴颅内血肿的临床研究

单、双侧大骨瓣减压治疗外伤性弥漫性脑肿胀伴颅内血肿的临床研究

熊章盛１蒋太鹏２司文１李庆龙１陈彩英１

熊章盛１蒋太鹏２司文１李庆龙１陈彩英１

１．广东省深圳市龙华新区中心医院(广东医学院附属医院)神经外科深圳５１８１１０;２．广东省深圳市第二人民医院(深圳大学附属医院)神经外科深圳５１８１１０广东省深圳市龙华新区２０１３年科技创新基金资助课题作者简介:熊章盛,男,出生年月:１９８０－７;学历:本科,主治医师,从事神经外科方面研究.【摘要】目的比较单、双侧标准大骨瓣减压治疗外伤性弥漫性脑肿胀伴颅内血肿的疗效差异.方法回顾性分析我院自２００６年２月~２０１２年３月因创伤性急性弥漫性脑肿胀伴颅内血肿急诊行标准外伤大骨瓣减压手术４３例的临床资料,其中双侧标准外伤大骨瓣减压手术２３例、单侧标准外伤大骨瓣减压手术２０例.比较两者在CT分级、术后并发症及术后６个月格拉斯哥预后分级(GlasgowOutcomeScale,GOS)的区别.结果根据LiuCT分级,双侧组患者术后中脑及环池受压缓解率明显优于单侧组;术中出现恶性脑膨出及术后出现骨窗疝伴脑梗塞方面低于单侧组;术后随访６个月,根据GOS预后分级,双侧组恢复良好率(４７．８２％)明显高于单侧组(１５．０％);双侧组死亡率(４．３４％)明显低于单侧组(３５．０％),以上差异均有统计学意义(P＜０．０５).结论双侧标准外伤大骨瓣减压手术在治疗创伤性急性弥漫性脑肿胀伴颅内血肿方面具有显著优越性,能够降低患者病死率,提高生存质量,是治疗该疾病的一种较好的手术方法.【关键词】颅脑损伤;外伤性弥漫性脑肿胀;颅内血肿;标准大骨瓣减压;预后

【Abstract】ObjectiveTocomparetheoutcomesbetweentheunilateralandbilateralstandardtraumacraniotomyintreatmentofthepost－traumaticacutediffusebrainswelling(PADBS)patientswithtraumaticintracranialhematoma．MethodRetrospectiveanalysisof４３patients,whohadPADBSwithtraumaticinＧtracranialhematomaandtookenmergencyoperationsofstandardtraumacraniotomy,fromFebruary２００６toMarch２０１２.Allpatientswerepidedintotwogroup:bilateralgroupincludingoftwenty－threepatientstakingoperationsofbilateralstandardtraumacraniotomyandunilateralgroupwhichmanagedbyunilatＧeralmethods.ResultsAfteroperating,accordingtoLiuCTclassification,bilateragroupwasobviouslysuperiortotheunilateralgroupinreleasingtheintracranialhypertensionagainstthemidbrainandcisternaambiens,thedifferencesmadestatisticalsense;Theratesofcenencephaloceleandbrainherniaoccurredinbilateralgroupweresignificantlylowerthanthatinunilateralgroup.Therateofgoodrecoveringinbilateralgroup(４７．８２％)wassignificantlybetterthanthatinunilateralgroup(１５．０％)accordingtoGlasgowoutcomescore(GOS)aftertheoperationandthenext６months．Therateofmortalityinbilateralgroup(４．３４％)wassignifiＧcantlylowerthanthatinunilateralgroup(３５．０％)．Thedifferenceshadstatisticalsignificance(P＜０．０５)ConclusionBilateralstandardtraumacraniotomyofPADBSwithtraumaticintracranialhematomahadremarkableadvantagesinreducingthemortalityandimprovingliving－quality.ThisisabetterwayofallthePADBStreatments．【Keywords】Craniocerebralinjury;PADBS;Intracranialhematoma;Standardtraumacraniotomy;Prognosis【中图分类号】R４７３．６【文献标识码】B【文章编号】１００８－６３１５(２０１５)１０－００６４－０２

外伤性急性弥漫性脑肿胀(post－traumaticacutediffusebrainswelling,PADBS)是指数小时内出现的脑组织广泛肿大,CT表现为双侧大脑半球肿胀,可单独存在或与各种类型颅脑创伤同时并存[１],是颅脑创伤中的急危重症.PADBS临床治疗比较棘手,预后不良,治疗方法众多.为比较疗效,我科对伴颅内血肿及中线移位的PADBS患者采取随机分组方式,分别实施单侧及双侧标准大骨瓣减压手术,现报告如下.

１资料与方法入组标准:①颅脑外伤后急性弥漫性脑肿胀伴单侧需外科手术干预的颅内血肿.②颅脑外伤后急性弥漫性脑肿胀伴单侧少量颅内血肿,但中线对侧移位(大于０．５cm)排除标准:①单纯外伤后弥漫性脑肿胀,中线无移位.②弥漫性脑肿胀伴双侧颅内血肿.③入院后基本情况差,生命体征严重紊乱,脑干功能严重衰竭而不能耐受手术者.④合并其他系统脏器严重损伤,需与他科协作,同时手术者⑤对侧迟发颅内血肿二次开颅手术.

１．１一般资料本组４３例,按采取的手术方式随机分为双侧标准外伤大骨瓣开颅组(双侧组)及单侧标准外伤大骨瓣开颅组(单侧组).双侧组２３例,男１８例,女５例,年龄１７~５４岁,平均４０±１４．２岁;入院时患者格拉斯哥昏迷计分法(GlasgowComaScale,GCS)６~８分１６例、３~５分７例,平均６．６±１．４;术前单侧散大１７例,双侧瞳孔散大６例;头颅CT检查:单侧硬膜下血肿１６例、脑内血肿５例、硬膜外血肿２例,血肿量５~１８ml,平均８．２±４．２ml;中线移位大于１cm５例、移位０．５~１cm１８例,平均０．５０±０．２１cm;LiuCT分级[２]:２级１４例,３级７例,４级２例;单侧组２０例,男１６例,女４例;年龄２４~６１岁,平均３８．０±１５．３岁;GCS６~８分１４例、３~５分６例,平均６．２±１．６;单侧散大１４例,双侧瞳孔散大６例;单侧硬膜下血肿１５例、脑内血肿３例、硬膜外血肿２例,血肿量５~２０ml,平均８．４±４．６ml;中线移位大于１cm４例、０．５~１cm１６例,平均０．５０±０．１５cm;LiuCT分级:２级１２例,３级７例,４级１例.

１．２手术方法基础手术方式为标准外伤大骨瓣减压术:患者仰卧位,切口起于耳屏前１cm,绕耳廓向后上达顶结节,转向前,双侧切口汇合于中线,止于额部发际缘.骨瓣切开前给予静脉注射２０％甘露醇１２５ml(或呋塞米２０mg),双侧骨瓣面积１２cm×１４cm,骨窗前部充分暴露前颅底,后部达顶结节,咬除蝶骨嵴外１/３及颞骨鳞部大部,中颅凹底充分减压.开瓣后硬脑膜渐次网格状[３]切开,初步减压后依次悬吊硬脑膜,放射状剪开硬脑膜,清除血肿及失活脑组织,彻底止血,术中配合过度换气及控制性低血压.取人工硬脑膜减张缝合修补硬膜,双侧硬膜下及硬膜外均放置引流管外引流.妥善固定并关颅.单侧组采用基础手术方式开颅即可.双侧组需２组人员,双侧同时开颅,分别以基础手术方式开颅为主.术中保留矢状线骨桥,血肿侧硬脑膜可预先划开２－３个小裂口,以放出血肿的液体部分先期减压,随后再同时行双侧硬脑膜剪开及硬脑膜修补.

１．３术后治疗术后保持气道畅通,动态监测中心静脉压及颅内压.常规给予止血、控制颅内压、预防感染、预防并发症、维持水电解质平衡、早期给予胃肠道内营养等综合治疗.

１．４观察指标采用LiuCT分级法作为手术前后比较的指标:０级:中脑及周围池正常.Ⅰ级:中脑及周围池增宽,脑干正常.Ⅱ级:中脑及周围池变窄,脑干正常.Ⅲ级:脑干变形,前后径大于横径.Ⅳ级:脑干密度改变,出血或低密度.Ⅴ级:Ⅲ、Ⅳ级的组合.采用GOS预后评级法作为疗效评价指标:１分:死亡.２分:植物生存.３分:重残,需他人照顾.４分:中残,生活能自理.５分:良好,成人能工作学习.

１．５统计学方法采用R３．０．１版本软件进行数据录入和统计,计数资料使用秩和检验,计量资料采用t检验,P＞０．０５差异无统计学意义,P＜０．０５差异有统计学意义,P＜０．０１差异有显著统计学意义.

２结果２．１对两组患者手术前基本情况比较术前GCS评分及LiuCT分级检验结果无统计学差异(P＞０．０５).表明两组病人手术前情况基本一致.见表１.

表１两组临床资料比较

２．３对两组患者手术两组术中术后并发症比较,术中出现恶性脑膨出０例及术后出现骨窗疝伴脑梗塞１例,发生率４．３％;均明显低于单侧组,差异均有统计学意义(P＜０．０５).见表３.

３讨论PADBS常发生于重型颅脑损伤,是导致颅脑损伤患者死亡的常见重要原因,多数发生于伤后４~１４h,最早可发生在伤后２０~３０min[４].导致PADBS的机制一直存在争议,目前大部分学者认为外力尤其旋转性外力产生的剪应力使桥脑蓝斑、中脑网状结构、丘脑和下丘脑等血管运动中枢损害,导致脑血管自主调节功能丧失,脑血流量及血容量迅速增加,颅内压急骤升高,静脉窦及回流静脉受压,血液回流受阻而导致PADBS[５].Lobato[６]等根据中线有无移位将PADBS分为两类:一类是伴或不伴有小的硬膜外或下或脑内血肿,CT表现为两侧大脑半球弥漫性肿胀,中线无明显移位;另一类是伴有硬膜下或外血肿或其它脑挫裂伤的急性大脑半球肿胀,CT表现为血肿侧大脑半球肿胀,中线明显向对侧偏移.目前手术治疗PADBS及其手术指征仍存在争议.多数学者认为颅脑损

伤单侧颅内少量血肿或挫伤,但中线偏移大于５mm者应积极开颅手术[７].对PADBS不伴血肿或伴双侧小血肿中线无移位者是否需手术尚未确定,故本组病例未将此类病人纳入研究对象.手术方式可分为单侧及双侧标准大骨瓣开颅.对于PADBS伴单侧达外科手术干预指征的颅内血肿,或少量单侧血肿但中线移位大于５mm的病例,目前多采用血肿侧单侧开颅减压的方式[８].单侧开颅相对耗时短,能快速释放颅内高压,缓解脑疝;但无法平衡双侧大脑半球各分腔之间的压力差,易出现术中恶性脑膨出及术后骨窗疝,影响预后.双侧去骨瓣减压治疗该类重型颅脑外伤渐成热点.本组资料显示,采用双侧标准大骨瓣减压术后中脑及环池受压缓解率、术中出现恶性脑膨出、术后出现骨窗疝伴脑梗塞、GOS预后分级等方面,双侧组均低于单侧组,差异有统计学意义(P＜０．０５).究其原因:①单侧及双侧去骨瓣减压均有降低颅内压作用,但双侧减压颅内压下降比单侧更加显著[１０],减压效果更为充分,更能降低术中恶性脑膨出的发生率.②双侧标准大骨瓣手术能避免单侧开颅颅内各分腔压力不均衡,保持中线结构稳定②双侧标准大骨瓣减压术式可以充分扩展颅腔,代偿由于脑肿胀所带来的容积负荷,由于两侧同时减压,减少了颅压波动,避免了单侧减压可能导致的脑干二次损伤[１１].③双侧的平衡减压,有利于避免颅内高压集中于单侧释放所导致的减压窗脑组织膨出嵌顿,脑表面血管卡压.从而减少术后发生大面积脑梗塞、坏死的几率,避免患者病情的进一步恶化.资料显示,术中恶性脑膨出与患者预后不良呈正相关.手术治疗PADBS的关键是术中急性脑膨出的处理.对于迅速进展的脑肿胀,单侧标准大骨瓣减压术中往往采取脑叶切除内减压＋紧急关颅的处理方法,但术后患者死亡率仍很高.有学者认为:对于术中脑膨出,简单行脑叶切除将导致灾难性的后果[５].我们认为,脑彭出的根源在于颅内分腔间压力不均衡,只有打破这种不均衡的状态才是治疗的根本.而单纯切除膨出的脑叶不能解决根本问题,于事无补.双侧开颅在平衡减压及缓解分腔间压力差方面显示出明显的优势.本组资料显示,双侧组恶性脑膨出率为０％(本组１例死于肺部感染),单侧组

术中发生恶性脑膨出２５％(４例均死于脑膨出中央疝),差异均有统计学意义.双侧标准外伤大骨瓣的手术要点是:①为减少脑疝时间,可两组手术医生同时开颅.颅骨暴露后再分别切除两侧骨瓣,②去除骨瓣开始时即给予甘露醇或速尿降低颅压.③骨瓣要够低,即骨窗下缘平中颅凹底.双侧减压窗应对称,平衡减压.④采取渐次减压的方法:Tamaki等[１２]发现快速清除血肿,使颅内压迅速下降的同时会引起血液流变学严重恶化,可能导致颅内再出血,而逐步降低颅内压可减少再出血的发生.我们采取先血肿侧多点硬脑膜开窗,释放硬膜下血肿(脑内血肿穿刺),悬吊硬脑膜,再同时放射状剪开血肿侧及对

侧硬脑膜彻底减压的方式.该方法有助于减少因压力填塞效应[１３]迅速消失而出现远隔部位迟发血肿的发生几率.⑤对于仍旧出现脑膨出的患者,术中可打开侧裂池释放脑脊液,配合过度换气及控制性降压治疗.

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