体外循环下80例室间隔缺损手术体会

体外循环下80例室间隔缺损手术体会

叶飞

叶飞

（上海市东方医院集团宿迁市东方医院上海200000）

【摘要】目的：总结80例室间隔缺损手术治疗经验，以提高手术效果。方法：回顾性分析2008年至2011年我院收治的80例室间隔缺损患者的临床资料，其中男22例，女58例，年龄2-17岁，平均8岁，室间隔缺损2-20mm，膜周部74例，干下5例，肌部1例，合并房间隔缺损或乱圆孔未闭20例，右室流出道狭窄28例，合并肺动脉高压10例，术前均有明确的超声诊断，予全麻体外循环下行室间隔缺损修补术，合并房间隔缺损予房间隔缺损修补，合并右室流出道狭窄行右室流出道狭窄疏通术。结果：全组无死亡病例，均痊愈出院，3例出现残余分流，分流量较小，未予特殊处理，密切随诊，6-14天出院，无其他并发症。结论：体外循环下室间隔缺损手术修补选择适当的手术方式，提高术中的操作技巧，能取得满意的疗效。

【关键词】先天性室间隔缺损;体外循环;手术

【中图分类号】R156.3【文献标识码】B【文章编号】1005-0515(2011)12-0287-02

我院自2008年至2011年开展体外循环心内直视室间隔缺损手术，共完成室间隔缺损手术约80台，占全部心脏手术65%左右，均痊愈出院。

1临床资料

室间隔缺损80例，其中男22例，女58例，年龄2-17岁，平均年龄8岁，室间隔缺损大小2mm-20mm，膜周部74例，干下5例，肌部1例，合并房间隔缺损或乱圆孔未闭20例，右室流出道狭窄28例，合并肺动脉高压10例，术前均有明确的心脏超声诊断，胸骨左缘3-4肋间均闻及响亮收缩期杂音，心功能Ⅰ-Ⅲ级。

2手术方法

全组病例均在全麻体外循环下进行，一般采用浅低温30℃左右，均与主动脉根部采用含钾冷晶体心脏停博液顺行灌注保护心脏，稍复杂或缺损稍大予冰水保护心肌。手术径路采用胸骨正中劈开切口，修补室缺采用经右房切口或肺动脉切口，用垫片直接缝合45例，涤纶补片修补35例，干下室间隔缺损2例直接缝合，3例补片修补。室间隔缺损小于5mm多采用直接缝合，大于5mm多采用补片修补。约30例位于隔瓣后室间隔缺损，先切口隔瓣暴露室缺，修补后缝合瓣叶，合并房间隔缺损及乱圆孔未闭均做同期修补，合并有时流出道狭窄均同期行右室流出道疏通术，有明确狭窄采用心包补片拓宽右室流出道。

3结果

全组无死亡病例，均痊愈出院，3例出现残余分流，较小，未予特殊处理，密切随访。术后恢复好，6-14天出院，无传导阻滞病例发生，所有病人无其他并发症发生，生长发育良好。

4讨论

室间隔缺损为常见的先天性心脏病之一，其发生率在2‰左右，占先心病20%左右，目前随着医学的科学的发展，介入封堵治疗室间隔缺损日益开展，但有严格的适应症，受到一定的限制，我们认为手术修补室间隔缺损仍是目前最有效、最确切的质量措施。

本组80例室间隔缺损，根据室间隔缺损的位置，可经右房、右室或大血管切口进行室间隔缺损修补。膜周部室间隔缺损，其传导束位于缺损的后下缘。在流出道或小梁部的大型缺损，当缺损向下延伸至膜部室间隔时，传导束接近室间隔缺损。大的流出道处室间隔缺损，传导束的行径正好相反，位于室间隔缺损的前上缘。而肌部室间隔缺损远离危险区。修补的第一针和以后连续数针都缝合缺损的下部边缘，距手术者较远的地方，仅缝合室间隔的右侧面，距缺损近缘3-5mm平行或垂直进针，不穿过室间隔全层，应避免缝合缺损边缘上小梁隔和三尖瓣瓣环交界处，修补时应避免在Koch，三角区进针。

各种不同部位的缺损应给予不同的处理，1）室间隔缺损邻近三尖瓣者，于距三尖瓣瓣环1-2mm的瓣叶上置，2-3针缝线，另外几针较深地牢靠地置于中心纤维体（接近三尖瓣）的主动脉瓣环上。应当注意此还容易有残余分流。2）肌部室间隔缺损修补时困难在于从右室间隔表面肌小梁中识别真正的室间隔缺损边缘。凡流入道肌部室缺，传导束支位于缺损的流出道出（即在室缺的前上方）并远离缺损边缘，比较安全，小型室缺用带垫片的缝线左间断褥式缝合，3）膜周围漏斗和某些肌小梁部缺损往往需要右室切口避开冠状动脉，左右室前壁纵或横切口，最后心室切口采用连续两层缝合，4）对有些位于漏斗部动脉干下的单个室缺病例，可用经肺动脉的切口替代右室切口，用补片做间断褥式缝合，左两个半月瓣的嵴上左平行缝针，此类室缺虽远离传导组织，但应防止损伤半月瓣，当两瓣环下纤维嵴缺如时，可以右和左肺动脉窦内的肺动脉后壁进针。5）修补室缺时应用探查有无房缺或右室流出道狭窄等其他合并畸形，一并纠治。