外周神经刺激器在外周神经阻滞麻醉的临床应用

外周神经刺激器在外周神经阻滞麻醉的临床应用

齐云霞

齐云霞

重庆嘉陵医院重庆市400032

摘要：目的：对外周神经刺激器在外周神经阻滞麻醉的临床应用进行分析。方法：选取2014年1月-2014年12月在我院进行手术麻醉的42例患者，随机分为观察组和对照组，观察组患者采用外周神经刺激器进行引导给予外周神经阻滞的麻醉方法，对照组患者给予传统的外周神经组织的麻醉方法。分别对两组患者的麻醉后产生的并发症和恢复程度进行比对。结果：观察组患者术后对麻醉效果满意率高于对照组患者对麻醉的满意率，且麻醉后发生并发症的几率也明显小于对照组的患者（P<0.05）。结论：采用外周神经刺激器引导的外周神经阻滞麻醉在临床的手术中有较好的效果，带给患者的痛苦小，可靠安全有效的减少了其它并发症的产生，值得在临床手术中推广应用。

关键词：外周神经刺激器；外围神经阻滞；麻醉；临床应用

外周神经是相对中枢神经而定义的，广义的外周神经阻滞也属于局部麻醉的范畴，麻醉学中的神经阻滞是把局麻药注射到神经干或神经丛旁，从而暂时阻滞神经的传导功能，以达到麻醉无痛的目的。神经阻滞麻醉可保持患者神智清醒，血流动力学稳定，便于术后镇痛，有利于患者尽早恢复和出院在诊疗过程中患者更多的参与了医疗活动，尤其适用于某些高龄或全身情况较差的患者，并且对于儿童围术期的镇痛依然可以采用外周神经阻滞技术。以往许多研究证实，无论单独进行神经阻滞或复合全麻，均有利于缩短患者麻醉后的恢复时间，减少全麻药及术中、术后阿片类药物的用量，甚至减少了一些全身麻醉引起的并发症，从而减少了住院滞留时间，提高了病床周转率。

一、资料和方法

1、一般资料

选取2014年1月-2014年12月在我院进行手术麻醉的42例患者，随机分为观察组和对照组，每组各21例。观察组患者给予外围神经阻滞麻醉的方法，男性患者为14例，年龄为19-56岁，平均年龄为（37.2±2.7）岁；女性患者为7例，年龄为17-59岁，平均年龄为（36.4±3.2）岁。其中下肢手术股神经阻滞的患者为4例、上肢手术臂丛神经阻滞的患者为6例、坐骨神经阻滞的患者为6例、坐骨神经联合股神经阻滞的患者为5。对照组患者给予传统的周围神经组织的麻醉方法，男性患者为12例，年龄为18-59岁，平均年龄为（36.7±3.1）岁；女性患者为9例，年龄为20-56岁，平均年龄为（35.8±3.4）岁。其中下肢手术股神经阻滞的患者为5例、上肢手术臂丛神经阻滞的患者为5例、坐骨神经阻滞的患者为7例、坐骨神经联合股神经阻滞的患者为4。所有患者的年龄、性别、麻醉阻滞的位置等对比差异较小，无统计学意义（P>0.05）。

2、方法

对照组患者给予传统的外周神经阻滞的方法进行麻醉。观察组患者采用外周神经刺激器进行引导给予外周神经阻滞的麻醉方法。为患者建立静脉的通道，注滴2mg咪达唑仑；麻醉医生密切观测患者的血压、心电图、血氧饱和度等数值；对患者进行穿刺时，将神经刺激器的正负两端分别连接患者和穿刺针的导线位置，根据患者的不同神经阻滞的部位开启刺激器分别进行穿刺，频率设置为1-2Hz，电流为1.0mA；穿刺针靠近阻滞的神经时，观察患者的肌群的收缩变化，调节深度和方向，如肌群收缩时把电流调整为0.5mA以下，在肌群稳定、无回血的状态下注入适量的阻滞麻醉药物，在肌群无颤动时把电流调整为1.5mA，在此期间肌群无颤动，则表明神经的定位准确。上肢手术臂丛神经阻滞的患者和闭孔神经阻滞的患者的药物浓度和药物为1.0%-1.5%的利多卡因20ml，坐骨神经阻滞的患者和股神经阻滞患者的药物的浓度和药物为0.5%罗哌卡因15ml。分别对比两组患者不同部位神经阻滞麻醉后发生的其它并发症、麻醉的镇痛效果和满意率。

3、统计学分析

对本文所得实验数据均采用SPSS13.0统计学软件进行检验，所得计量资料采用t检验，所得计数资料采用χ检验，以P<0.05为有统计学意义。

二、结果

观察组患者未出现并发症；对照组患者出现2例麻药中毒的症状，1例患者出现神经受到损伤，共3例患者产生并发症，占14.29%。对患者不同部位的神经阻滞麻醉后的镇痛时间进行对比得出，观察组患者的镇痛时间明显高于对照组患者。观察组患者术后对麻醉效果满意率明显高于对照组患者的满意率。

三、讨论

1、周围神经刺激器特点

国外在临床上全身麻醉十分普及的同时，却出现了重视外周区域阻滞的趋势。外周神经阻滞逐渐流行的原因包括：（1）ASAⅢ~Ⅳ级病人接受四肢手术量的增加；（2）门诊手术比例增加，加快临床周转的需要；（3）对机体病理生理影响小，病人偏爱；（4）节省医疗费用的需要；（5）便于有效的术后镇痛，无需特殊监测；（6）减少了围术期病人对阿片类药物的需求及其相关的副作用；（7）外周神经刺激器的应用提高了区域阻滞的成功率；可见，将外周神经阻滞技术用于围术期麻醉和术后镇痛日益受到人们的关注。

神经刺激器是利用电刺激器产生单个电脉冲刺激波，刺激神经干，诱发该神经的运动分支所支配的肌肉纤维收缩，帮助进行准确的神经定位。主要包括电刺激器、神经穿刺针、电极及连接导线。神经刺激器可以发出频率1或2Hz的电流，强度变化范围为0~5.0mA。神经穿刺针根据其长度分为25mm、50mm、100mm和150mm四个型号，不同部位的神经阻滞可依据其穿刺深度选择不同型号。除针尖斜面外，针体通过特殊材料包裹成绝缘体，以避免针体对穿刺径路上组织不必要的电流刺激。

传统的神经阻滞是一种盲探式操作，它阻滞成功的关键在于正确定位及麻醉医师的经验，因无客观指标，有赖于病人的配合、针刺异感的出现，可引起病人的不适，并易发生术后神经损伤、出血、血肿等并发症，而对部分不能充分合作或无法表达异感的病人则往往导致阻滞麻醉失败。使用神经刺激器定位用于神经阻滞无需患者诉说主观异感，当针尖靠近神经时，对于一定的电流而言，其需要触发肌肉收缩的电流强度和针尖到神经的距离相关，针尖与神经的距离越近，需要引起肌肉收缩的电流越低。

神经刺激器定位技术的要点：①首先建立监测（如血压、心电图、氧饱和度等），开放静脉通路；②适当镇静：由于神经刺激器定位具有客观指标，无须病人告知可能的异感，且由于刺激器电流可引起肌肉收缩可能导致病人不适，进一步可能会使病人的配合或操作成功率受到影响，因此，术前镇静药十分必要。定位之前使病人镇静，通常可给予咪唑安定1~5mg、芬太尼50~100ug静脉注射，必要时给病人吸氧。③定位：电刺激混合神经可引发运动反应，将神经刺激器的正极与病人相连，负极连于阻滞针上。神经刺激器的初始电流设为1.0~2.0mA，使针头接近拟阻滞的神经直至诱发该神经所支配的肌肉群产生最大颤搐后，将电刺激器电流减小至0.3~0.5mA，此时调整针头的位置和刺激器的电流，如最小电流仍可产生最大的颤搐反应，说明针尖已经接近神经，这一操作环节对提高阻滞成功率十分重要。定位准确后，回抽注射器无回血等即可注入局麻药或置管。

无法准确说明异感的病人，因此提高了神经阻滞麻醉的成功率，是一种较为理想的麻醉辅助工具。

2、外周神经阻滞在四肢手术麻醉的应用

神经刺激器定位外周神经阻滞可用于四肢手术的麻醉和术后镇痛。目前我科开展的外周神经阻滞技术：（1）神经刺激器定位行腰丛及坐骨神经联合阻滞在下肢手术及术后镇痛病人的应用；（2）神经刺激器定位行臂丛神经阻滞在上肢手术及术后镇痛病人的应用；（3）椎旁神经阻滞在胸壁、肩背部手术病人的应用；（4）闭孔神经阻滞在经尿道膀胱肿瘤电切术（TURBT）的应用。

3、神经阻滞方式的选择

下肢神经分布广泛，主要来自腰丛、骶丛。腰丛神经由股神经、股外侧皮神经及闭孔神经组成，股神经为腰丛最大的分支，分布于股内侧肌肉、及膝关节；坐骨神经为骶丛主要分支，分布于大腿后侧，小腿及足部肌肉和皮肤。某些手术或镇痛由于相对范围较大，又往往需要止血带，可采用腰丛神经阻滞和坐骨神经阻滞联合，阻滞范围可覆盖整个下肢区域，如人工膝关节表面置换、胫骨手术、大隐静脉曲张高位结扎+剥脱等；亦可视手术区域给予单支神经阻滞，如小腿血管瘤切除采用坐骨神经阻滞、单纯大腿肿物只用腰丛阻滞即可。胸背部浅表手术可根据手术范围确定需多个椎旁阻滞联合应用。

4、外周神经阻滞在术后镇痛的应用

疼痛几乎是人人都经历过的不愉快的感觉和体验，尤其是术后疼痛令人恐慌，会对病人产生十分不利的影响。疼痛难已忍受、也不应该承受的，应该作为基本的人权加以呵护，国际上已将疼痛作为第五生命体征，与体温、呼吸、脉搏、血压具有同样重要意义，病人具有足够的权利要求医务人员重视其疼痛的诊治。

四、展望

神经刺激器定位技术有以下明显优点，值得在临床手术中推广应用：

阻滞成功的指标客观、明确；

适用于无法准确说明异感的病人；

减少病人的不适感；

提高阻滞成功率；

减少神经损伤。

新技术提高了麻醉成功率和安全性；

加快手术和医院周转的需要；

符合医疗费用紧缩的需要；

便于术后镇痛，提高了病人的生活质量

参考文献：

[1]黄青青；法国医学院临床教学中心麻醉复苏科现状[J]；国外医学.麻醉学与复苏分册；2010

[2]张国楼；麻醉与儿茶酚胺[J]；国外医学.麻醉学与复苏分册；2010