妊娠合并糖尿病的临床治疗

妊娠合并糖尿病的临床治疗

王丽英

王丽英(黑龙江省桦川县中医院154300)

【中图分类号】R714.25【文献标识码】A【文章编号】1672-5085(2011)01-0116-02

【关键词】妊娠合并糖尿病临床治疗

糖尿病(DM)是一种碳水化合物、脂肪及蛋白质代谢紊乱的内分泌疾病，为多基因遗传，具有家族遗传倾向。这些内分泌系统的代谢异常是胰岛素分泌异常或功能不全、组织对抗胰岛素所致，造成胰岛素相对或绝对不足，导致空腹及餐后出现高血糖、高血脂及高氨基酸血症，在妊娠期间进一步加剧，使孕妇和胎儿出现各种并发症。还有一些疾病亦出现高血糖，如胰腺炎、肢端肥大症、库欣综合征等，称为症状性糖尿症或继发性糖尿病，仅占极少数。

目前妊娠合并糖尿病的处理仍存在争议。尽管严格控制孕妇血糖方法已被公认，但是胎儿先天畸形率并未明显降低，糖尿病儿病率仍明显较高。这就使得人们更加注重妊娠时机选择，妊娠期及产前胎儿监测，适时进行产科治疗和处理。

1．对于病情严重者，如F、H、R、FR四类，应避孕；如已妊娠，宜尽早终止。

2．孕前准备糖尿病专家可向患者建议最佳妊娠时机。在妊娠前积极控制血糖，进行糖尿病血管并发症检查。了解患者和其配偶对糖尿病及其并发症的认识，并了解他们对糖尿病与妊娠关系的知识。育龄糖尿病患者的治疗在准备妊娠以前就应开始，需在医患双方积极配合下进行。

由于糖尿病患者妊娠对胎儿影响较大，糖尿病患者除需行血糖监测，饮食控制外，尚需监测糖化血红蛋白(HbA1c)，尿酮体及其并发症的发生。经过积极治疗，在糖尿病控制良好情况下，争取在随后的数月内妊娠。

3．妊娠合并糖尿病的治疗患者应在产科、内分泌科、营养科医师共管下继续妊娠。

(1)饮食控制是妊娠期糖尿病的最重要治疗方法之一。包括三餐及若干次加餐进行饮食控制。孕妇热量摄入应根据妊娠前体重及妊娠期间体重增加来计算，一般主张每日供给热量30～35kcal/kg，每增加一孕周，热量供给增加3%～8%，以不出现低血糖，饥饿性酮症为宜。饮食成分组成比例为糖类30%～45%，蛋白质20%～25%，脂肪30%～40%，并适当补充维生素、钙、铁剂等。定期监测血糖以调整饮食结构。

(2)药物治疗通过饮食控制，血糖仍不能达到正常水平，就应进行药物治疗。磺脲类因易透过胎盘，引起胎儿低血糖，有致畸作用，不宜选用，妊娠后主张应用胰岛素治疗。

(3)近年来，国外报道用锻炼来治疗妊娠期糖尿病，认为锻炼可以使葡萄糖进入肌肉及脂肪组织中，增加对胰岛素的反应能力；也可增加肌肉中毛细血管的密度；或者增加细胞内糖的新陈代谢，从而降低了血糖，防止体重增加，防止高血压、高脂血症，使孕妇感受良好。

糖尿病孕妇在妊娠期间严密监测血糖水平，每周至少查空腹及餐后两小时血糖一次，如有条件最好自我监测血糖水平。若多次检查发现空腹血糖(FBS)>5.8mmol/l(105mg/dl)或餐后两小时血糖(PBS2h)>6.7mmol/l(120mg/dl)，就应接受胰岛素治疗。

妊娠期间，大多数胰岛素依赖性糖尿病(IDDM)孕妇需进行长期胰岛素治疗。一般多用常规胰岛素，必要时可用常规和中效胰岛素联合使用的方案。如果妊娠早期血糖控制良好，可在门诊随诊治疗。糖尿病患者自行监测尿糖，酮体，尿糖以(+)～(++)，酮体(－)为宜。对于血糖控制不满意或不能定期监测血糖者，应尽早入院监测早、中、晚餐前后及睡前血糖，以决定胰岛素用量。对于经过多次胰岛素注射及饮食控制后无效者，可行输液泵连续皮下岛素注射(CSⅡ)治疗。目前这一方法国内尚不能普遍开展，可行强化治疗，每日给药3～4次或更多，据血糖情况而定。

据报道妊娠合并糖尿病酮症酸中毒(DKA)的发生率为9.3%，发生此情况时其围生儿死亡率为30%。当妊娠合并糖尿病孕妇由于呕吐、腹痛、脱水、高血压等出现DKA时，应积极进行扩容，纠正水电解质紊乱，抗感染，控制血糖和酮体。

大剂量胰岛素疗效快(首次剂量10～20U，再以6～8U胰岛素生理盐水静脉点滴)，但易出现迟发性低血糖，低血钾、渗透性失衡继发性脑水肿、脑疝危险，现多用小剂量静脉点滴疗法，(首次剂量每小时0.1U/kg体重，静脉滴注至血pH>7.34，尿酮体阴性为宜)，一般2小时后好转，否则应调整剂量。

4．产前胎儿监护对于糖尿病控制好，无血管并发症及明显高血压，胎儿监测正常的孕妇，产科医师可放心等待胎儿成熟，避免过早进行干涉。

无应力实验(NST)是妊娠合并糖尿病患者产前监测胎心率的最佳方法。如果NST为无反应型，就需进一步行宫缩应力试验(CST)。对于大多数孕妇，妊32～34周时就应开始此项检查，每周需行NST2次。对于并发血管损害或血糖控制不满意，应尽早行NST且增加监测次数。

CST是评价妊娠合并糖尿病胎儿状况的另一种方法。对于糖尿病控制佳的孕妇，CST正常说明胎儿至少在一周内可正常存活。大约10%出现CST异常的IDDM孕妇，往往与围生儿死亡率增高，分娩时晚减速，低阿氏评分，呼吸窘迫综合征(RDS)及胎儿宫内生长迟缓(IUGR)有关。

近年来，应用胎儿生物物理图像评分(BPP)替代CST对NST无反应型糖尿病孕妇进行监测，BPP可较准确预测胎儿预后，从而减少了不必要的干涉，使妊娠继续至足月分娩。

超声检查可准确评估胎儿生长、体重、监测羊水及是否有畸形存在。为了除外神经管缺损及其他异常，妊16周应行血AFP，HbA1c水平测定，妊18～20周行详细超声检查，妊20～22周行胎儿超声心动(FUCG)检查以除外心脏畸形。每4～6周复查B超，监测胎儿生长情况。由于糖尿病孕妇阴道分娩巨大儿、头盆不称、肩难产、产伤、窒息的发生率明显高于正常产妇，因此产前明确诊断有利于选择最佳分娩时机和途径。糖尿病孕妇羊水过多、胎儿头皮水肿或全向耒肿以及IUGR发生率增高，可应用多谱勒超声，行脐动脉血流流速测定，从而早期诊断胎盘血管病变，及时处理。

5．分娩处理

(1)分娩时机孕36周后糖尿病孕妇胎儿宫内死亡率增加，过去通常行未足月引产，新生儿病率及死亡率较高。现在通过严格血糖控制及产前胎儿监护，大多数孕妇均可足月分娩。糖尿病孕妇可于妊娠40周前入院引产，引产前应对血糖、血压、肾功能、眼底病变及胎儿发育情况综合评价。

除妊娠已达39周，糖尿病控制佳，胎儿发育正常的孕妇外，选择性终止妊娠前建议行羊水穿刺，检查胎肺成熟情况。羊水中卵磷脂(L)/鞘磷脂(S)比值为2，仍有RDS可能，当L/S比值达到3或3.5时，RDS发生率较低。磷脂甘油(PG)是胎肺成熟的敏感标记物。Livingston等人报道妊娠合并糖尿病孕妇产前经腹羊水穿刺后，通过免疫荧光方法测定羊水中表面活性物质浓度(TDX-FLM分析)，可确定胎肺是否成熟。对于胎肺发育不成熟，而又有终止妊娠的指征，需行羊膜腔穿刺或静脉注入倍他米松或地塞米松，以保胎肺成熟。对于择期引产糖尿病孕妇，在不能完全确定胎儿成熟时，在胎儿良好状况下应后推引产日期。

(2)分娩方式糖尿病孕妇的分娩方式选择尚存争议。妊娠合并糖尿病并非剖宫产手术指征，然而妊娠合并糖尿病往往并发巨大儿及其他并发症，当产前估计胎儿体重大于等于4500g可首选剖宫产分娩。在B超估计体重时，只依据双顶径可能会低估胎儿大小，需全面评估。当产前胎儿监护，发现胎儿宫内窘迫时，应急诊剖宫产终止妊娠。如果胎肺已成熟，孕妇糖尿病控制不佳，经促宫颈成熟治疗后仍条件不佳，有胎死宫内危险因素时，应在37～38周择期剖宫产。手术时首选硬膜外麻醉，临产或术中需查血糖，尿糖及酮体，以调节输液时胰岛素剂量。产时应防止对产妇更多创伤，并防止出血、感染发生，应予以抗生素。

对于糖尿病控制佳，无血管并发症，宫颈条件好的孕妇，胎儿情况良好者，可延长至40周阴道分娩，但分娩时应注意观察产程进展，若产程延长或停滞，应放松剖宫产指征。孕妇在阴道分娩过程中，应随时监测血糖、尿糖及尿酮体，调整胰岛素的用量，以防发生酮症酸中毒及糖尿病高渗昏迷。

6．产后处理产后应及时测血糖，尿糖及酮体，调整胰岛素用量。多数孕妇应减少或停用胰岛素，并可继续行饮食控制。哺乳可减少胰岛素用量，应鼓励糖尿病产妇产后哺乳。新生儿生后要加强护理，需查血糖并应及早喂糖水或输液，防止低血糖、低血钙、红细胞增多症发生。

7．预后对于妊娠期糖尿病患者，应该在产后2个月复查糖耐量试验，大部分患者产后通常能恢复。但再次妊娠时，妊娠期糖尿病可以复发，且复发率为50%。亦有25%～70%的妊娠期糖尿病妇女，在以后的16～25年内发展为真性糖尿病，故对妊娠期糖尿病妇女产后应定期随访并加强指导，做好糖尿病早期诊断的工作。

总之，妊娠期糖尿病的治疗以控制饮食为主，适时加用胰岛素的治疗，适当增加锻炼，以很好地控制血糖。通过对糖尿病孕妇妊娠前准备，畸形儿筛查，积极治疗及正确的分娩，产后处理，在糖尿病专科医师配合下，产科、儿科医师通力协作，会使孕妇并发症和新生儿症率、死亡率大大降低，获得良好结果。

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