重型破伤风患者使用人工鼻对呼吸道感染的疗效观察

重型破伤风患者使用人工鼻对呼吸道感染的疗效观察

林宏桂周金阳程顺英

林宏桂周金阳程顺英

(湖北省宜昌市第一人民医院〈三峡大学人民医院〉湖北宜昌443000)

【中图分类号】R563【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2012）1-0237-02

【摘要】目的探讨重型破伤风患者使用人工鼻对继发呼吸道感染的作用。方法通过对10例重型破伤风患者使用人工鼻效果分析。结果人工鼻管理组优于传统管理组。结论保持呼吸道通畅，人工气道管理科学使用多功能人工鼻；规范医疗护理行为，严格控制院内感染的各个环节；落实消毒隔离措施，杜绝特异性交叉感染。有效降低呼吸道感染率.。

【关键词】破伤风人工鼻疗效观察

破伤风是一种历史悠久的梭状芽孢杆菌感染，梭状芽孢杆菌在自然界分布甚广，在灰尘、土壤、人和动物的粪便中均可发现，但其必须通过破损的皮肤或黏膜并在缺氧的环境下生长繁殖后才能致病[1]。破伤风杆菌一旦致病，便是一种严重的急性特异性感染性疾病，发病越早，症状越重，死亡率越高[2]。临床上分为轻、中和重3型，重型破伤风潜伏期短于7d，症状于3d内即发展至高峰,病死率在30%-50%[3]。破伤风在发作期主要表现为肌肉持续性收缩，膈肌痉挛、呼吸困难，以致患者窒息死亡。建立人工气道是缓解呼吸困难的主要措施，但同时也会引发呼吸道感染。本文旨在讨论重型破伤风患者继发呼吸道感染的主要诱因及有效的管理措施。

1临床资料

1.1一般资料2005年10月－2011年9月三峡大学人民医院普外科收治重型破伤风患者19例，男11例，女8例，年龄18～72岁，平均年龄（49+15）岁。

1.2病因鞭炮炸伤1例，鞋底磨破伤3例、刀刺伤7例、余下8例均为田间农作时铁器伤。

1.3潜伏期和症状潜伏期为2～6d，患者呻吟,呼吸困难，阵发性抽搐，张口明显受限，抽搐时角弓反张,颈项强直,腹肌紧张，膝跟腱反射亢进。2例突发呼吸骤停。外伤后均未注射精制破伤风抗毒素（TAT）。

1.4治疗措施采取综合治疗措施：(1)消除毒素来源，正确处理伤口并大剂量应用青霉素治疗；（2）抗毒血清治疗，精制破伤风抗毒素（TAT）5万IU，加入5%葡萄糖溶液500mL静脉滴注，直至症状缓解；（3）控制并解除痉挛，保持呼吸道通畅。本组患者17例均施行了气管切开，建立人工气道。在无特殊基础疾病的前提下，对2005年10月－2008年12月收治的9例患者应用传统的方法进行人工气道管理；对2008年12月－2011年9月收治的10例患者应用多功能人工鼻进行气道管理。2种方法在控制呼吸道感染方面具有可比性。

1.5诊断标准依据《传染病学》第三版[3]标准诊断：10例继发呼吸道感染，1例继发口咽感染。除2例自动出院外均抢救成功，住院天数为20～39d。

1.6统计学方法采用SPSS11.0软件对数据进行分析，计数资料采用χ2检验，计资料采用ｔ检验，以P<0.05为差异具有统计学意义。

2结果

2.12种方式吸痰次数、更换被服次数、护理时数及呼吸道感染比较见表1。

表12种方式吸痰次数、更换被服次数、护理时数及呼吸道感染

3讨论

众所周知，外伤后注射精制破伤风抗毒素（TAT）及时清理伤口后即可避免破伤风的发病。但在偏远农村依然不够重视，还有一些特殊外伤人们不能认知，本组病例就有鞭炮伤，瓷器伤等。破伤风杆菌致病后产生的毒力很强，对神经有特别的亲和力，迅速导致呼吸肌痉挛，呼吸道梗阻致窒息。发病急，重症居多，但多无基础疾病。宜早期行气管切开术，有利于清除气管内的分泌物，维持良好的通气功能，预防或减少肺部并发症的发生，是抢救破伤风患者的关键措施之一。同时也是导致患者继发呼吸道感染的主要因素，笔者对2005年10月－2011年9月三峡大学人民医院普外科收治重型破伤风患者19例继发呼吸道感染的资料进行分析，认为继发呼吸道感染的相关因素主要有:①由于人工气道的存在,呼吸道的生理防御功能受到破坏,易吸入空气中的粉尘、异物及病原微生物。②通气时间过长,加上反复吸痰机械刺激损伤气道黏膜，屏障功能降低，引发呼吸道感染。③破伤风病人因张口、吞咽困难,不能顺利进食，加上一直平卧进食，容易导致饮食误吸和痰液不易排出，积聚在呼吸道内，引起病原微生物大量繁殖。④突发呼吸道梗阻时多在床边就地进行气管插管及气管切开，手术环境消毒不严格，病原菌移植呼吸道及气管切口，继发气管切口感染致下呼吸道感染。人工气道建立后，使患者上呼吸道的正常生理功能丧失，咳嗽反射减弱，排痰无力，呼吸道分泌物易坠积肺底，发生肺部感染[4]。本组病例有10例继发呼吸道感染。⑤反复吸痰机械刺激对口咽黏膜的损伤，痉挛发作时牙关紧闭，咬伤舌头引起舌炎，以及张口困难，口腔护理不到位可引起上呼吸道口咽部的感染。本组病例1例合并糖尿病患者继发口咽部真菌感染。

由结果得知，两种管理方法在吸痰次数及护理时数（P<0.01）有显著差异，更换被服次数及呼吸道感染率有统计学意义。人工气道管理优于传统管理组。我们认为使用多功能人工鼻能有效降低呼吸道感染率。因为：①多功能人工鼻有湿化和加温作用[4]，使用后吸入的气体温度湿度接近生理需求，患者的痰液量明显减少[5]。吸痰的次数减少（P<0.01），就减少了呼吸道感染的机率，还减少了刺激患者抽搐的次数。②人工鼻的结构为双层瓦椤纸样[6]，充分地过滤吸人气体中的灰尘、细菌，防止肺部感染[7]。③多功能人工鼻与气管套管连接紧密，不易脱出，利于患者翻身，而且病人的痰液不会喷射出造成特异性交叉感染及污染被服。④我们在使用多功能人工鼻时，每24小时更换一个或有痰液阻塞时更换，及时清理气道分泌物，同时观察呼吸频率、节律及氧饱和度。⑤病情好转后立即堵管，减少通气时间。而且一条人工鼻的价格大约60多元，但却能够显著地提高人工气道的管理效能[8]。降低护理时数，减轻护士的工作强度。从结果得知，传统管理组每日所耗的护理时数明显高于人工鼻管理组，护理项目所产生的费用以及控制呼吸道感染的费用也会高于人工鼻管理组，而且污染的被服及消耗性的用物都高于人工鼻管理组，所以从建立人工气道的总天数所产生的总费用以及优越性来衡量性价比，人工鼻管理组优于传统管理组。

重型破伤风患者继发呼吸道感染需要综合干预，要规范医疗护理行为，规范严格控制院内感染的各个环节。合理使用抗生素，避免菌群失调，导致抗生素效果欠佳；医护人员要注重消毒隔离，尤其是手的消毒，避免特异性交叉感染；严格无菌操作，定期痰培养，选择口腔护理溶液。破伤风患者抽搐严重时行肠内营养，避免诱发呛咳，误吸，增加机体抵抗力，以有效降低呼吸道感染率，提高治愈效果。

参考文献

[1]刘俊，谈彬庸等.外科诊疗常规[M].上海：科学技术出版社，2000：4-5.

[2]王静，牟英，曾庭素，罗寻.炭吸附法治疗成人重型破伤风的护理[J].护士进修杂志，2007，5（22）：835.

[3]翁心华，张婴元.传染病学[M].第三版.上海：复旦大学出版社,2003，308-311.

[4]EEKDB,RAMSEYFM.Laboratoryinvestigationofsixartificialnosesforuseduringendotrachealanesthesia[J].AnesthesiaandAnal-gesia,1983,62:758.

[5]韩秀华，赵青菊，董怀平，李霞.人工鼻在人工气道患者湿化气道中应用的效果观察[J].护理学报，2006，2（13）：14.

[6]沈炯，胡海红.气管切开患者两种不同吸氧方式的比较和护理L1l.护理与康复,2005,4(1)7-8.

[7]章红萍.人工鼻在人工气道患者气道管理中的应用和效果分析[J].天津护理，2006，2（14）：10.

[8]钟艳.机械通气患者在脱机锻炼中使用人工鼻湿化的护理40例[J].中国实用护理杂志,2004,20(5)：13-14.