外伤硬膜下血肿70例手术治疗分析及影响因素

外伤硬膜下血肿70例手术治疗分析及影响因素

窦强王伟军王云龙刘宇宙安佰皓

窦强王伟军王云龙刘宇宙安佰皓(黑龙江齐齐哈尔市第二医院神经外科161000）

【中图分类号】R651【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2011）3-0013-02

【摘要】目的总结急性硬膜下血肿手术的治疗方式、经验。了解预后的影响因素。方法对2003年～2009年70例外伤硬膜下血肿手术治疗观察、总结、比较。结果70例外伤硬膜下血肿患者，治愈64例，死亡6例。死亡率：8.6%。结论及早诊断、手术是提高外伤硬膜下血肿患者康复的关健，对手预后恢复和后遗症的影响有重要意义。

【关键词】硬膜下血肿手术预后影响因素外伤血肿量

急性硬膜下血肿[1](血液积聚在硬脑膜与蛛网膜之间,通常是由于桥静脉破裂出血)与脑内血肿常见于严重的头部外伤。配合严重的脑水肿,它们是大多数死亡病例的致死原因。这三种情况都能引起通过小脑幕切迹的脑疝,造成昏迷进展性加深,脉压增宽,瞳孔中等大或散大伴对光反应消失,强直性偏瘫伴腱反射亢进,四肢强直,去皮层强直或去大脑强直(由于进展性自头端向下扩展的神经功能障碍)。CT或MRI通常能显示可以进行手术治疗的一些病变。2003年～2009年70例外伤硬膜下血肿手术治疗观察，情况如下：

1研究对象与方法

1.1研究对象

2003年～2009年入院车祸、工程建筑、高空坠落等急性硬膜下血肿的患者70例，其是男性51例，女性19例，年龄11～73岁之间，平均年龄43.5±4.5。入院神志清晰，双侧瞳孔正常等大等圆，对光反射灵敏7例，浅昏迷，一侧瞳孔不完全散大，对光反射迟钝或消失者53例;深昏迷，双侧瞳孔放大，对光反射消失10例。均做头颅CT确诊急性硬膜下血肿，局限性血肿15例，波及额颞顶部大面积血肿40例，额顶血肿11例，颞枕血肿4例，血肿量：40ml～60ml有25例，60ml～80ml有38例，80ml～100ml有5例，100ml以上的有2例。

1.2临床表现如表1

2结果

70例外伤性硬膜下血肿均作清除血肿手术，结果发现出血来源于脑膜中动脉破损43例，静脉窦破损22例，沿骨折线板障出血5例，按格拉哥昏迷计分（GCS）[2]评分法测定，70例中有痊愈无功能障碍者43例，轻残10例，中残9例，重残及植物生存2例，死亡6例。

3讨论

颅脑损伤后急性硬膜下血肿的早期症状常有剧烈的头痛和频繁呕吐，意识变化不清等，而神经系统症状出现较晚，早期神经系统定位体征不一定出现，故神经系统征只能作为硬膜外血肿的临床判断参考。

外伤性硬膜外血肿意识变化的特点[3]为，大多数患者伤后中间期清醒或无原发昏迷，这是由于受伤后脑组织原发损伤不重的原故，随着颅内硬膜外血肿的增大，才出现明显的意识状态改变，本研究中占16例，故伤后无昏迷史且头颅CT未发现异常的病人，也不能完全排除颅内血肿的可能。应密切观察有无头痛、呕吐加剧，有无瞳孔、意识变化及神经系统定位体征的出现，一旦出现不能用CT结果解释的意识障碍或局灶性体征，或在病情观察过程中发现意识障碍加深，无法解释的的颅高压，经积极治疗病情无好转等情况，应考虑迟发性颅内血肿的可能。

外伤性硬膜外血肿病人，绝大多数伴有颅骨骨折，本次研究占68%，有些病人初来时CT未反应有颅内血肿，仅有颅骨骨折，观察期间意识出现变化后在经头颅CT复查，证实硬膜外血肿。研究占19%，病人经头颅CT检查后，在骨窗中发现颅骨骨折，对诊断有重要意义，特别是跨越脑膜中动脉沟的颞骨骨折，是引起硬膜外血肿的主要出血原因，外伤性硬膜出血来源，以骨折附近脑膜中动脉断裂居多，本次研究占55%，其次是颅骨板障或静脉窦破裂，本组研究占39%，枕骨骨折所引起的硬膜外血肿常可压迫附近中线结构及脑干收支导致脑疝[4]，一旦出现将造成严重恶果，死亡率极高。

由于外伤性硬外血肿位于颅骨内板与硬脑膜之间，不易吸收故应尽快清除[5]，血肿清除后脑压仍较高且瞳孔散大不能恢复，则剪开硬膜，去掉骨瓣，达到充分减压，本次研究占18例，若血肿清除后脑压不高则不必剪硬膜，骨瓣复位，本次研究52例。如同时存在影响呼吸的胸外伤，内脏破裂，开放性骨折，则在治疗硬膜外血肿的同时，积极治疗合并症。手术后也应防止并发病的出现。

外伤性硬外血肿应注意以下几点:（1）局限性血肿位于局部脑挫裂部位血肿量少者，应采取保守观察治疗。（2）血肿面积大，有意识障碍应及早手术。（3）对于单纯性血肿虽然出血量多，但原发性脑损伤多较轻，及时清除血肿可获良好预后。（4）对于年龄偏小的病人（小于50岁尤其是40岁以下的年轻人），即使出现中期脑疝一侧瞳孔散大，也应采取积极迅速的态度手术治疗，常效果满意。本组病例对年轻患者手术治疗效果好，死残率低。（5）对于老年病人，应严格把握手术指征正确选择手术时机、麻醉方式和手术方式，在治疗过程中尽可能做到全面合理诊断治疗，防止原有的慢性疾病、颅脑损伤、合并伤和并发症四者之间发生“病理性的连锁反应”及“叠加效应”，以达到降低死亡率的目的。

总之，外伤性硬膜血肿主张及早诊断、及时手术、病人头部外伤后出现剧烈头痛、频繁呕吐，或出现中间清醒期，X线摄片中发现有明显颅骨骨折，均应怀疑有颅内急性血肿的可能，急性期密切观察及经常头颅CT复查是早期会诊断硬膜外血肿的最有效手段，一旦明确诊断要及时手术，是减少死亡率、提高生存质量的关键。

参考文献

[1]FujisawaH,NomuraS,TsuchidaE,etal.Serumproteinexudationinchronicsubduralhaematomasamechanismforhaematomaenlargement.ActaNeurochir(Wien),1998,140(2):161-166.

[2]罗慈伟卓蕴雄.微创术用于颅内血肿并发脑疝开颅术前的急救意义[J].中华神经医学杂志,2007,6(1):81-82.

[3]易声禹.重型颅脑损伤救治几个关键问题的处理[J]中华神经外科杂志,1999,(01).

[4]郭伟.人脑肿瘤血管内皮生长因子的表达和微血管检测及意义[D]暨南大学,2001.

[5]史玉泉.实用神经病学第2版.上海:上海科学技术出版社，1994，665.