胆总管十二指肠桥式内引流术在中晚期胰腺癌中的临床应用价值

胆总管十二指肠桥式内引流术在中晚期胰腺癌中的临床应用价值

高利雄

高利雄（四川省邛崃市医疗中心医院普外科四川邛崃611530）

【中图分类号】R736.7【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2011）45-0083-02

【摘要】目的通过胆总管十二指肠桥式内引流术迅速改善由胆道梗阻给患者造成的胆道、消化道以及心理的一系列不适，从而探讨该术式的临床应用价值。方法回顾性分析1999年1月至2008年1月我院收治的31例中晚期胰腺癌患者，在采用多种不同术式后，其临床结果的比较。其中2例较晚，无法入腹，放弃手术；5例仅能作胆囊造漏；2例可作T管胆道外引流术；1例可作胆囊空肠吻合术；8例作传统胰十二指肠切除术；13例作胆总管十二指肠桥式内引流术。结果2例无法入腹的患者在术后不到2周内死亡；5例仅能作胆囊造漏，2例可作T管胆道处引流术和1例作胆囊空肠肠合术的患者，不到半年均死亡；8例作传统胰十二指肠切除术的患者，2例死于术后并发流，其余6例不到1年均死亡；13例作胆总管十二指肠桥式内引流术的患者，其中6例均活到接近2年，4例均活到接近1年，3例均活到半年以上。结论在中晚期胰腺癌的患者中，传统的多种手术后，大多数患者在半年内死亡。相较于其它传统手术，胆总管十二指肠桥式内引流术，对患者损伤小，恢复快，花费少，平均住院日短，可极大改善和提高该类患者中晚期的生活质量，节约社会资源，降低社会成本，取得了极好的社会和经济效益，值得推广。

【关键词】胆总管十二指肠桥式内引流术中晚期胰腺癌

【Abstract】ObjectiveTobridgeinternaldrainageofcommonbileductduodenumbytherapidimprovementinpatientswithbiliaryobstructionduetobiliary,gastrointestinal,andaseriesofpsychologicaldiscomfort,soastoexploretheclinicalvalueofsurgicalprocedures.MethodsAretrospectiveanalysisfromJanuary1999toJanuary2008inourhospital31patientswithadvancedpancreaticcancerpatients,usingavarietyofdifferentoperationsintherear,theclinicalresultsofthecomparison.2casesoflate,notRufu,togiveupsurgery;fivecasesofgallbladdercanonlybemadeforleakage;twocasescanbeusedoutsidetheT-tubebiliarydrainage;onecasecanbeusedforgallbladderanastomosis;eightcasesforconventionalpancreaticduodenalbowelresection;13casesforthecommonbileductduodenalbridgeinternaldrainage.ResultTheresultsoftwocasesofpatientsunabletoRufulessthan2weeksafterdeath;fivecasesofgallbladdercanonlybemadeleak,twocasescanbeusedattheT-tubebiliarydrainageforgallbladdersurgeryandonecaseofjejunalintestinalco-surgerypatients,nottosixmonths,alldied;eightcasesfortraditionalpancreaticoduodenectomypatients,2patientsdiedofpostoperativeflow,theremaining6patientsdiedlessthanaverage;13casesforthecommonbileductwithintheduodenalbridgedrainageofthepatients,ofwhich6caseswerelivingcloseto2years,4casesweretolivetocloseto1year,3patientsweretolivetomorethansixmonths.ConclusionInpatientswithadvancedpancreaticcancer,avarietyoftraditionalsurgery,mostpatientsdiewithinsixmonths.Comparedtoothertraditionalsurgery,commonbileductduodenalbridgeinternaldrainage,thepatientinjury,quickrecovery,costless,theaveragelengthofstayisshort,theclasscangreatlyimproveandenhancethequalityoflifeinpatientswithadvanced,conservationofresources,reducesocialcosts,playagreatsocialandeconomicbenefits,itisworthpromoting.

【Keywords】CommonbileductDuodenumBridgeinternaldrainageAdvancedpancreaticcancer

胰腺癌是常见的消化道恶性肿瘤之一，近年来发病率有逐年增多的趋势，已成为威胁人类健康的癌肿之一。40-70岁病人约占80%[1]。该病初期发病隐匿，无特异病状，首发症状极易和胃肠、肝、胆等疾病相混淆，因此早期诊断困难，且手术切除率低，预后差为其特点[2]。目前在治疗上，未有远处转移者，应争取手术治疗。目前就对1999年1月至2008年1月我院收治的31例胰腺癌患者在采取不同术式后的临床价值进行分析，旨在探讨胆总管十二指肠桥式内引流术的临床应用价值。

1临床资料

1.1一般资料

1.1.1本组31例，男20例，女11例，年龄32-77岁，平均年龄49.6岁；50岁以上的19例，70岁以上的3例，32岁的1例。其中2例发生严重的浸润、转移和粘连，无法入腹，放弃手术5例；转移重，包块固定，无法切除，仅能作姑息胆囊造漏；2例可作T管胆道内引流术；1例作胆囊空肠吻合术；8例入腹后情况尚可，包块尚活动，无确切嗜血管和嗜神经性侵润转移，给予传统的胰十二指肠切除术；13例发现包块固定，有转移，但尚有条件作胆总管十二指肠桥式内引流术。

1.1.2胰腺癌的手术切除率和5年生存率[3]，见下表。

1.2病理分析[3]

1.2.1胰腺癌多发生于胰头部，约占2/3，其次是体尾部约占1/4，全胰癌较少。癌肿直径很超过3.5厘米。胰腺腺泡肿瘤则常是浸润性的，大而坚硬。

1.2.2胆总管梗阻是由于胆总管直接被侵润而引起的硬癌性反应或受癌块压迫造成。胆管扩张，胆囊增大。梗阻胆总管发生上行性胆管炎者极为罕见。肝脏及其他组织显示胆汁郁积性黄疸的变化。

1.2.3胰总管在进入壶腹区时可被阻塞。胰腺体被纤维组织替代的整个过程需时约3个月。糖尿与胰岛素自胰腺的逸出受阻有关。

1.2.4肿瘤直接扩散到胆管壁并向胰头侵润，这在腺癌中较常见，而在壶腹型中则并不如此。在1/3左右施行手术的病例中，可发现局部淋巴结被侵及。最常被累及的淋巴结位于胰头后方，或胰头和十二指肠之间的沟内。胰头较低部位的癌肿可转移至肠系膜根部淋巴结。大多数病例有神经周围淋巴管的播散。胰腺癌有嗜血管神经性侵润转移。

1.3分类与分期[3]

1.3.1胰腺肿瘤的组织学分类（WHO）按WHO标准分类。

1.3.2胰腺癌的分期现行的胰腺癌定期分类法有国际抗癌联盟（UICC）的TNM分类和定期以及日本胰腺学会（JPS）定期标准。

1.4临床表现[1]

1.4.1上腹部痛和上腹饱胀不适是最常见的首发症状。晚期癌侵润神经丛,或有慢性胰腺炎，腹痛剧烈，日夜无休止。有些病例，可在整个过程中始终无痛。

1.4.2无痛性黄疸是胰头癌常见的首发症状之一。

1.4.3消化道一系列不适症状。

1.4.4消瘦和乏力也是常见的首发症状之一。

1.4.5少数患者因有胆道梗阻合并感染，以发热为首发症状。

1.4.6上腹部触及肿块，质硬，较固定，无移动性，常见于胰体、尾癌。晚期出现肝、脾肿大，可扪及。

1.4.7腹水可使腹部膨隆，查体移浊阳性。

1.5诊断[1]

1.5.1化验室检查血清化学检查；免疫学检查。

1.5.2影响学检查目前有B型超声检查、CT检查、X线钡餐检查、ERCP、经皮脾胆管穿制造影（PTC）、MRI检查、细胞学检查、PET-CT检查、PCR-SSP检测等。

1.6治疗

1.6.1胰腺癌未有远处转移者，尤其是Ⅰ期、Ⅱ期，应争取手术切除。手术方式包括传统胰十二指肠切除术：①Whipple,sOperation;②Child,sandotherModifications.

1.6.2对于有明显的远处转移，癌肿较大，且固定不易切除者，如Ⅲ期、Ⅳ期，可采取胆囊造漏，胆囊空物吻合术，T管胆道外引流术，PTCD引流术等姑息性手术。

1.6.3目前探索改良了一种姑息性术式：胆总管十二指肠桥式内引流术。该术式适用于在不能行传统胰十二指肠切除术的前提下使用。其手术操作：确认胆总管后，在其前壁纵行作一长约3cm的切口，可不缝吊线，然后将T管（最好是24号以上的T管）的三通端（适当修剪，但不破坏原形状）置入胆总管内，间断缝合固定，注水不漏后，留最后一缝线不剪断，用其绕T管打结固定满意，剪线。T管长臂端适当剪短或不作修剪，但至少留约15cm长。在十二指肠降段选择一处短期内不会梗阻，远离肿块的位置，用电刀打一直径约1～1.5cm的小孔，并先作双荷包（暂不打结），然后将T管长臂从十二指肠打孔处插入，打结，双荷包包埋，并用打结线绕T管再打结固定。手术时间快者20分钟，慢者40分钟左右。术中注意T管长臂不能在十二指肠内打折，盘曲，应用术手将其理顺后，并调节与胆总管的距离满意后，才给予打结双荷包包理。

1.7结果

本组31例胰腺癌的患者中，有2例无法入腹，放弃手术，术后不到2周死亡；5例作胆囊造漏，2例作T管胆道引流术和1例作胆囊空肠吻合术的患者，不到半年均死亡；8例作传统膜十二指肠切除术的患者，2例死亡手术手并发症，其余6例不到1年均死亡；13例作胆总管十二指肠桥式内引流的患者，其中6例均活到接近2年，4例均活到接近1年，3例均活到半年以上，且13例患者均在术后第3天，甚至有的在术后第2天就可以进流质饮食。术后10天内均可出院。术后1周内其瘙痒症状可明显缓解，10天后黄疸开始减退。

2讨论

2.1诊断胰腺癌的患者，初期发病隐匿，早期诊断困难，无特异症状，一旦出现临床症状及体证，多半都已是中晚期[1]。而出现临床症状及体征后，又容易和胃肠、肝、胆等疾病相混淆[2]。因此，目前早期诊断尚有困难。但对中晚期胰腺癌的诊断是有较多方法诊断的，因此，探索早期诊断的方法尤为重要，但不是今天讨论的内容。

2.2治疗及手术方式的选择

2.2.1胰腺癌手术切除率低（10%左右），术后5年生存率低（2%-5%），因此在手术治疗方针上存在多种不同意见。但目前胰腺癌的的治疗仍是以手术治疗为主的综合治疗占绝大多数。对于早期发现，尤其是肿瘤直径＜2.0cm，没有确切远处转移的患者，应争取手术切除。而对于肿瘤直径＞2.0cm，有远处转移的患者，其手术方式学术界则有不同的意见和看法。

2.2.2胰腺癌发展迅速，手术切除无法达到彻底性，部分学者认为一旦诊断明确，应只作姑息手术。

2.2.3对尚未有邻近组织侵犯和广泛转移的较早期病例，大多数学者仍坚持选择作胰十二指肠切除术。

2.2.4胰腺癌的典型Whipple手术后果不好反映手术本身的欠彻底性，胰腺癌手术发展至今，情况仍不容乐观。从目前看来，单纯靠扩大切除范围，并不能提高治疗效果。因此对本组多种术式后的临床分析观察尤其显得必要了。

2.2.5作胆总管十二指肠桥式内引流术的患者，经历的手术时间短，受到的创伤小，术后禁食时间短，胆道梗阻引起的症状、体征缓解快，住院天数短，同时又杜绝了食物返流的可能。对病人的心理和生理均未造成过多的影响，极大的改善和提高了该类患者中晚期的生活质量，同时又可避免因传统各种术式对社会资源造成的不必要浪费，避免社会成本不必要的增加。倘若有的患者在该术式后结合中医中药及放疗综合治疗，相信会进一步延长其寿命，取得了极好的社会和经济效益，值得推广。

参考文献

[1]裘法祖，孟承伟.外科学[M].北京：人民卫生出版社，1999：576-578.

[2][英]S.休洛克著.钱本余，沈耕荣译.肝胆系统疾病.上海：上海科学技术出版社，1985：727-735.

[3]黎介寿，吴孟超.普通外科手术学[M].北京：人民军医出版社，2005：900-927.