慢性呼吸衰竭无创正压通气治疗体会

慢性呼吸衰竭无创正压通气治疗体会

陈蜀

陈蜀

（贵州省遵义县人民医院，贵州遵义563100）

摘要：慢性呼吸衰竭治疗原则是在保持呼吸道通畅条件下,改善和纠正缺氧、CO2潴留以及代谢功能紊乱,通过比较进一步证明无创正压通气能够及时纠正患者缺氧、CO2潴留,改善呼吸功能。

关键词：慢性呼吸衰竭；无创正压通气治疗；体会

慢性呼吸衰竭主要指在原有肺部疾病[如慢性阻塞性肺病(COPD)]基础上,呼吸肌疲劳和痰液引流不畅,呼吸功能损害进行性加重,引起肺通气和肺换气功能严重障碍,致使气体交换异常,动脉血氧分压(PaO2)低于8kPa(60mmHg)和(或)伴有动脉血二氧化碳分压(PaCO2)高于6167kPa(50mmHg),从而引起一系列生理功能和代谢紊乱的临床综合征,病死率极高。我院近年来采用双水平无创呼吸机辅助通气治疗慢性呼吸衰竭,效果良好,报告如下。

1资料与方法

1.1一般资料:选择2010年6月至2012年3月我院呼吸科收治的COPD并呼吸衰竭患者68例,其中男性56例,女性12例,年龄52～83岁,平均62岁,病程5～46年。患者均表现呼吸困难、口唇、指趾紫绀,26例伴不同程度的神志恍惚、嗜睡、浅昏迷等神志障碍。所有病例均符合COPD、呼吸衰竭的诊断标准[1]。

1．2治疗方法:除常规控制呼吸道感染、保持气道通畅、合理使用支气管扩张药、纠正酸碱失衡、控制心力衰竭、必要时使用肾上腺皮质激素外,根据患者是否采用无创正压通气将其分为应用组和非应用组。应用组采用美国伟康医疗有限公司的BiPAP型无创呼吸机。非应用组:给予持续低流量鼻导管吸氧,氧流通量(2～3L/min)。以上两组分别在治疗前、治疗后1d、治疗后3d、通气/吸氧结束后1d检测以下指标:动脉pH值、PaO2、PaCO2、动脉血氧饱和度(SaO2)、呼吸频率(RR)并进行比较。

1.3统计学处理:应用SPSS10.0软件包,数据以(±s)表示,采用t检验。

2结果

68例患者接受无创呼吸机治疗46例,男性38例,女性8例。无创通气时间4～12d,平均住院日10d。未接受治疗的患者22例,男性18例,女性4例,平均住院日17d。治疗前后动脉pH值、PaO2、PaCO2的改变:见表1。应用无创呼吸机组和非应用组患者在治疗前,其动脉血pH值、PaO2、PaCO2均无统计学意义(P>0105)。应用组治疗1d后患者pH值、PaO2开始升高(P<0.05,P<0.01),PaCO2开始下降(P<0101)。随着治疗天数的增加,各指标均有显著改善。患者神志恢复正常,呼吸困难改善,呼吸频率、心率正常或接近正常,持续SaO2在90%以上。非应用组治疗1d后PaO2、pH值无明显改善,仅PaO2开始升高(P<0105);治疗3d后,患者PaO2、PaCO2出现不同程度的好转(P<0101,P<0105),非应用组pH值、PaO2、PaCO2缓解程度远不及应用组(P<0105,P<0101,P<0101)。

3讨论

慢性呼吸衰竭治疗原则是在保持呼吸道通畅条件下,改善和纠正缺氧、CO2潴留以及代谢功能紊乱,通过以上比较进一步证明无创正压通气能够及时纠正患者缺氧、CO2潴留,改善呼吸功能,目前无创机械通气已经普遍早期用于治疗COPD急性加重并呼吸衰竭患者。呼吸肌疲劳和痰液引流不畅是COPD诱发呼吸衰竭两个主要原因,COPD急性加重期由于气道阻力增加和内源性呼气末正压PEEPi的存在使呼吸功耗增加,产生呼吸肌疲劳。无创通气可以通过正压通气帮助患者克服气道阻力,并提供外加的PEEP来对抗PEEPi,从而缓解呼吸肌疲劳。因此痰液引流不是突出问题,而呼吸肌疲劳是COPD呼吸衰竭的主要矛盾时是使用无创正压通气最佳时期[2],通过无创正压通气治疗能够及时纠正患者缺氧、CO2潴留,使得各组织器官受损程度减轻。同时从我们的观察中发现,COPD急性加重期多半合并有不同程度的肺部感染,分泌物的增多加重气道堵塞,同时作为COPD主要人群的老年患者年老体衰,咯痰无力,更加重了缺氧和CO2潴留,使病情进行性恶化。所以在积极控制感染畅通呼吸道的同时,早期使用无创正压通气可以迅速及时纠正患者缺氧和CO2潴留,尽可能快地恢复各组织脏器的氧供,为药物进入体内发挥作用提供时间,避免气管插管和气管切开以及呼吸机相关性肺炎等并发症的发生。并且由于患者的症状早期得以控制,缓解其精神紧张、烦躁不安,最大程度地降低了氧耗,并为患者进一步配合治疗提供了保障。

从临床观察中,我们还有几点体会:①住院患者一经确诊COPD伴呼吸衰竭,要早期进行无创正压通气治疗,使用无创正压通气后,因缺氧和二氧化碳潴留而导致死亡的危险性明显下降。②应注意选择适合条件的病员如神志清醒合作治疗、鼻部面部无外伤、血流动力学稳定、无需人工气道保护等,同时强调上机的适应证即中等程度呼吸困难、动用辅助呼吸肌、SPO2<90%,RR>25次/min、胸腹矛盾运动、pH<7135,PaCO2>45mmHg应用时必须向患者解释该治疗的必要性、可能出现的不适、以及如何应对,消除患者的恐惧感。③根据患者的具体情况,经鼻或者面罩实施全天无创机械通气治疗(允许短时间摘下鼻、面罩)。④具体应用嘱患者戴上鼻罩或面罩,固定于合适位置,接氧气管道(氧流量5～10L/min),调试初始参数:压力支持/压力控制(S/T)模式,呼吸频率16～20次/min,常规吸气压力(IPAP)10cmH2O,呼气压力(EPAP)4cmH2O。将呼吸机管道与鼻或面罩相连,观察有无漏气,并加温湿化,再根据病情,随时调整IPAP和EPAP。调节通气参数,从低压逐渐上升至治疗水平,尽可能人机同步,避免对抗。⑤治疗同时注意气道通畅,清醒患者鼓励拍背排痰,同时注意出入量平衡,气道湿化,以保证痰液稀释,以利排出。⑥临床应用中注意停止无创通气的指征:病情明显改善,吸氧(氧流量2～3L/min)状态下,SaO2>90%,RR<25次/min或病情恶化SaO2持续低于90%,RR>30次/min需行有创通气。

参考文献

[1]中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学.慢性阻塞性肺疾病诊治指南[J].中华结核和呼吸杂志,2002,25(8):45324601

[2]郭立恒.无创机械通气在并发呼吸衰竭中的意义[J].临床急诊杂志,2006,7(6):2871