胚胎移植术后宫内妊娠合并宫角妊娠破裂足月分娩1例

胚胎移植术后宫内妊娠合并宫角妊娠破裂足月分娩1例

胡肖玲

胡肖玲（广西桂平市人民医院生殖中心广西桂平537200）

【中图分类号】R714【文献标识码】B【文章编号】2095-1752（2013）24-0303-02

1病历资料

患者，女，31岁，孕1产0，因“宫外孕术后未避孕未孕4个月”就诊于我院生殖中心。患者2005年结婚，婚后一直未避孕，2010年在本院行子宫输卵管造影（HSG）提示左侧输卵管积水，右侧输卵管通畅。2011年12月1日因右侧输卵管壶腹部妊娠行腹腔镜手术，术中见双侧附件与子宫、盆腔腹膜广泛粘连，失去正常解剖结构，行右侧输卵管切除术+左侧输卵管造口术+盆腔黏连松解术，术后积极尝试受孕3个月未孕，于2012年4月在本院行体外受精-胚胎移植（IVF-ET）助孕术，2012年5月19日进行新鲜周期胚胎移植，术后给予黄体酮注射液60mg/d黄体支持，2012年6月2日抽血化验血HCG1100IU/L,6月9日患者自觉下腹胀痛，伴腹泻、恶心呕吐，以“急性胃肠炎、早早孕”住院输液对症治疗，症状未改善，6月11日患者出现头晕、乏力、大汗淋漓，行B超检查提示：子宫内早早孕？左侧卵巢内侧混合性回声团、腹水，腹腔穿刺可抽出暗红色不凝血5ml，考虑宫内妊娠合并宫外孕破裂？即行剖腹探查术，术中见右侧宫角有一大小约0.5cm×0.5cm破裂口，有活动性出血，表面粘附绒毛样组织，术中诊断：（1）右侧宫角妊娠破裂出血，（2）失血性贫血，行右侧宫角妊娠物清除+子宫破裂修补术。病理报告提示送检组织为平滑肌组织，局部变性出血坏死，内见散在少量合体滋养上皮样细胞。术后行B超检查提示：子宫内早孕，继续黄体支持，保胎对症治疗，孕3个月停黄体支持，定期孕检未发现异常，于2013年1月30日因孕38+3w，疤痕子宫，先兆临产行急诊剖宫产手术分娩一足月活女婴，1分钟、5分钟Apgar评分均为10分，身长50cm，体重3200g。产后一个月随访新生儿体格发育良好。

2讨论

宫角妊娠是指受精卵种植在子宫的角部,附着在输卵管进宫腔侧,胚胎向宫腔侧发育,不向输卵管间质部生长[1]。宫角妊娠是一种少见的异位妊娠。在体外受精－胚胎移植术后，宫内外同时妊娠（HP）的发生率为1%～3%[2]，宫内合并宫角妊娠发生率更低。由于宫角妊娠部位较特殊，症状与体征不典型,不易确诊,术前容易发生误诊，常需根据术中所见和病理检查后才得以明确诊断。随着体外受精-胚胎移植(IVF-ET)技术的开展，复合妊娠发生率增加，但确诊仍较困难。在临床上，宫内见胎儿，宫旁异常无回声，往往会考虑促排卵治疗后卵巢增大或黄体囊肿等，而忽视异位妊娠同时存在，故诊断早期妊娠时，超声医生应让患者足够充盈膀胱，多方位，多切面仔细探查，注意观察双侧附件区有无包块；另外，因IVF-ET患者大多数伴有盆腔粘连，若直肠子宫陷凹封闭时，即使有腹腔内出血时患者并无明显肛门坠胀感，后穹窿穿刺亦可抽不出不凝血，故当患者出现腹痛，阴道流血等症状时,在考虑宫内妊娠合并先兆流产的同时，不能忽视复合妊娠的可能，对该病的发生要提高警惕，多做必要的检查如动态监测生命体征，定期检测血HCG定量及阴道彩超，以免漏诊误诊。宫角妊娠传统的治疗方法有经腹腔宫角切除术、腹腔镜下宫角局部注射甲氨蝶呤、宫腔镜下定位刮宫术等。宫角妊娠可引起各种并发症,子宫破裂最严重，一旦发生将危及患者生命,宫角妊娠破裂一经确诊应立即手术，内出血多者应纠正休克的同时手术。因此HP患者的临床处理更为复杂，其预后也有更多的不确定因素。于早期宫角部妊娠采用阴道超声引导减胎术治疗创伤较小，且更有利于宫内妊娠的继续,但减胎术后宫角妊娠仍有破裂风险。宫内妊娠合并宫角妊娠应做到早期诊断、及时治疗。宫角妊娠一旦破裂,及时手术，术后须预防感染、监测宫内妊娠进展并予安胎治疗，保住宫内胎儿，满足患者生育愿望，宫角妊娠物清除+子宫破裂修补术后宫内妊娠有子宫破裂的风险,应嘱患者孕期近院居住，创造良好的随访及急诊条件，保障孕妇安全。本例患者，行体外受精-胚胎移植术后14天抽血化验血HCG1100IU/L,一周后出现下腹胀痛，伴腹泻、恶心呕吐，子宫增大不明显，妊娠时间短，但发病也比较急，发病初期以“急性胃肠炎、早早孕”住院输液对症治疗，症状未改善，之后B超检查发现子宫内早早孕？左侧卵巢内侧混合性回声团、腹水，腹腔穿刺可抽出暗红色不凝血5ml，考虑宫内妊娠合并宫外孕破裂？行剖腹探查术后确诊宫内妊娠合并宫角妊娠破裂，术中行右侧宫角妊娠物清除+子宫破裂修补术，术后保胎，定期产检，孕38+3w成功剖腹产分娩一足月活女婴。本例病例说明，宫内合并宫角妊娠虽然是一种较为罕见的异位妊娠，早期诊断、及时治疗非常重要，宫内妊娠合并宫角妊娠破裂只要及时将宫角妊娠物清除+子宫破裂修补术,注意保胎,定期孕检,维持至足月妊娠分娩是有可能的。

参考文献

[1]曹泽毅，主编.中华妇产科[M].北京人民卫生出版社，1999，1336.

[2]邢海燕.宫角妊娠８例临床分析[J].第四军医大学学报，2008，29（8）：755.