某院2年门诊处方质量的分析

某院2年门诊处方质量的分析

陈明贞

陈明贞(福建省宁德市医院福建宁德352100)

【摘要】目的了解我院门诊处方存在的问题，提高处方质量，促进合理用药。方法以《处方管理办法》、《新编药物学》及《中华人民共和国药典.临床用药须知》2010年新颁发的《医院处方点评管理规范(试行)》等相关资料为标准，从处方书写的规范性及用药合理性角度，随机抽取我院2011年-2012年门诊处方。结果共抽取42365张处方，其中不合理处方1403张，占抽查处方总数的3.31%，用药不合理、书写不规范及超常处方各占不合理处方总数的49.89%、44.83%与5.28%。用药不适宜处方排在前三位的分别为用法不适宜共179张(25.57%)，重复用药共131张(18.72%)，遴选药品不适宜共126张(18.00%)。用药不规范的处方前三位依次排列为：诊断不全、诊断不明确共521张(81.83%)，未按抗菌素原则使用药物共88张(13.99%)，医师为本人开具处方共11张(1.75%)，结论我院2011-2012年处方总合格率基本达标(三甲医院标准≥95%)。我院处方存在的最主要问题是用法与用量、适应症与给药途径不适宜及处方诊断不全、诊断不明确等，因此医院质控管理部门应加大对门诊处方质量的干预力度。

【关键词】门诊处方分析处方质量合理用药

【中图分类号】R95【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2013）25-0060-03

随着社会经济的发展，人们对健康的要求也日益提高，对疾病的诊治也更及时，易导致就医次数的增多，随着我院门诊量逐年加大，处方质量作为医院医疗质量的重要组成部分，是医师诊疗行为规范与否及医院合理用药水平的重要体现；为有效保障患者安全、经济、合理用药，有必要对我院的处方质量进行调查，本研究采用回顾性研究方法对我院临床药学室提供的2011-2012年的处方(不含精神、麻醉处方)中不合理的处方进行汇总分析，了解其中存在的问题，提高处方质量，促进合理用药。

1资料与方法

1.1资料来源

来源于我院临床药学室提供的2011-2012年的处方，其中2年来我院门、急诊及儿科处方共1150743张(不含精神、麻醉药品处方)，本研究共抽取42365张，占3.68%。

1.2研究方法

临床药学室通过医生工作站统计上个月的处方总量并按时间顺序进行排列，直接采用随机抽样方法进行处方的抽取。具体操作就是利用Excel的随机数函数“=rand()”产生介于0～1之间的随机数，随机数个数为样本量，随机数*总处方张数即得具体处方位置。通过电脑HIS系统所设置的程序，重复数值剔除，若产生的各位置数值为非整数，四舍五入则取整，每月抽取处方1500份左右。采用回顾性的研究方式，以《处方管理办法》、《新编药物学》及《中华人民共和国药典.临床用药须知》2010年新颁发的《医院处方点评管理规范(试行)》等相关资料为标准，从处方书写规范性及用药合理性角度，对门诊不合理处方进行归类分析。

1.3统计学分析

采用SPSS13.0软件对资料进行统计分析。计数资料的比较采用频数分析、x2检验。P＜0.05为有统计学意义。

2结果

2.1一般情况分析

在抽取的42365张处方中，合理处方40962张，占抽查总数的96.69%，其中2011年合理处方18504张，占当年抽查总数的96.49%。2012年合理处方22458张，占当年抽查总数的96.85%。两年比较差异有统计学意义，2012年处方不合理率低于2011年。见表1。

表12011-2012年抽查处方统计，n(%)

注：括号内为构成比，表2、3、4同

2.2不合理处方类型分析

不合理的处方包括不规范处方、用药不适应的处方与超常处方三大类，2011与2012年不规范处方629张，占不合理处方总数的44.83%，用药不适应处方700张，占不合理处方总数的49.89%，超常处方66张，占不合理处方总数的5.27%。两年比较差异有统计学意义，2011年用药不适宜处方比例高于2012年，而超常处方比例低于2012年。见表2。

表22011-2012年不合理处方类型统计，n(%)

2.3用药不适宜处方分析

不适应处方包括适应症，遴选药品，剂型，给药途径，用法、用量，重复用药，不合理配伍等，从不适宜的处方来看，用法不适宜的处方占首位，共179张，占不适宜处方总数的25.57%，其次为重复用药，共131张，占不适宜处方总数的18.72%；再次为遴选药品不适宜，占不适宜处方总数的18.00%；排在尾数后三位的为剂型不适应，用量不适应与不合理配伍，分别占不适应处方总数的0.71%，3.0%，6.86%。见表3。

表32011-2012年用药不适宜处方分类统计

2.4不规范处方分析

不规范处方包括未注明用法用量，诊断不全、诊断不明确，未按抗菌药物使用原则，医师为本人开具处方四个类别，2011与2012年共有629张不规范处方，依次排序为诊断不全、诊断不明确得共有521张，占不规范处方的82.83%；未按抗菌药物使用原则的共88张，占不规范处方的13.99%，医师为本人开具处方11张与未注明用法用量9张，分别占不规范处方的1.75%与1.43%。见表4。

表4不规范处方分类统计

2.5超常处方分析

超常处方主要是无适应症用药与无正当理由超说明书用药两种，2011年共8张，为无适应症用药；而2012年为66张，其中无适应症用药59张，无正当理由超说明书用药7张。2012年较2011年的所占的比例有所上升。

3讨论

3.1处方书写不规范分析

我院从2007年开始已经使用电子处方，电子处方与手写处方相比，通过电脑系统设置，诸多方面问题可以避免，如书写字迹、签名潦草等；单张处方超过5种药品及越级使用抗菌素，西药、中成药与中药饮片未分别开具；未使用药品规范名称开具处方，而使用商品名的。目前存在的问题主要如下：

3.1.1处方前记与患者信息不符合，如年龄缺陷，主要原因是办理就诊卡，收费人员未予以填写完整，另儿科患者使用父母成人卡，或者患者使用家属卡，而开具处方的医师未能阻止患者让其重新办卡就诊，此类差错影响药师的审方。

3.1.2开具处方诊断不全或不明确，处方管理办法规定：“患者一般情况、临床诊断填写清晰、完整，并与病历记载相一致”[1]。患者诊断不明确或诊断不全，比如患者流感并发扁桃体炎症，开具抗菌药品，而在诊断中未指出扁桃体炎，若患者对抗菌药物过敏，容易导致医疗纠纷的出现，可能使医生处于不利位置，而从医学角度上看，医师开具药品符合诊疗标准。

3.1.3未注明用法用量，或用法用量使用“遵医嘱”“自用”等字句。药物的用法用量是患者正确用药的依据，如这项内容缺失或字句含糊不清，易造成患者用药错误，导致患者身体受到损害。

3.1.4医师为本人开具处方，医师本人无法明确自身疾病的情况下，为自己本人开具处方，带来极大的风险。

3.2处方用药不适宜分析

3.2.1用法用量不适应：儿科使用头孢西丁钠未把一日剂量分等量，每日2-4次，以维持有效浓度，延缓耐药性。头孢曲松一般感染b.i.d使用，严重复杂感染才却q.d使用。帕金森患者金刚烷胺一日用量超过400mg，疗效不增加，但毒性却渐增，导致患者身体受到损害。

3.2.2联合用药不适宜：患者ACOPD、肺部感染，予红霉素0.25tidPO，莫西沙星0.4ivgttqd，茶碱缓释胶囊0.2q12hpo进行治疗。莫西沙星和可能延长QT间期的药物如西沙比利，红霉素，抗精神病药和三环类抗抑郁药，联合用药时可能存在累加效应，应慎重与这些药物合用。茶碱与某些大环内酯类(红霉素、罗红霉素、克拉霉素)合用时，可降低本品在肝脏的代谢，血药浓度升高，甚至出现毒性，应在给药前后调整本品的用量。

3.2.3配伍不合理

3.2.3.1配伍禁忌：如维生素C2.0＋胰岛素16U同瓶滴注。胰岛素与维生素C合用，维生素C具有还原性，形成可逆性氧化还原系统，导致胰岛素失活，降低疗效，两药应分开使用。维生素C与核黄素混合使用，同样属于配伍禁忌。

3.2.3.2药理性拮抗：曲美布丁与莫沙比利联合用药，曲美布丁为胃肠功能调节药，抑制乙酰胆碱释放，而莫沙必利促进乙酰胆碱释放，两者有药理拮抗，减弱莫沙必利的胃肠蠕动作用。复方地芬诺酯含地芬诺酯及阿托品，可抑制胃肠蠕动，拮抗莫沙比利的促胃肠动力作用。

3.2.3.3重复用药：比如氨溴索与溴己新的联合使用，而氨溴索为溴己新的体内代谢产物；三维B片与甲钴胺片共同使用，三维B片中含有维生素B120.2mg，因此无需再合用甲钴胺片。使用阿法骨化醇+碳酸钙D3颗粒不合理，因为碳酸钙D3颗粒为复方制剂，含维生素D35ug，阿法骨化醇为强效的维生素D衍生物，应避免同时使用药理剂量的维生素D及其类似物，以免产生加合作用及高钙血症。

3.2.4遴选药品不适宜：原发性高血压3级(极高危)使用酚酞片0.1tid不适宜，因酚酞可使血液中钠盐浓度升高，对高血压病人不利，说明书规定禁用于高血压。吡格列酮片+瑞格列奈片+二甲双胍片+阿卡波糖胶囊，药物联用品种数越多，不良反应发生率越高，老年患者用药尤其要慎重，使用口服降糖药超过3种，应考虑与胰岛素制剂合用。

3.2.5给药途径不适宜：患者水痘，给予阿奇霉素肠溶片0.2qdPO，阿奇霉素肠溶片宜整片服用，不宜掰开使用。

4讨论与对策

4.1完善医院的相关规章制度

建立健全制度是保证处方质量的根本。医院应该结合本院的实际情况，制定符合本院的《处方管理办法实施细则》和《处方考评的奖惩实施细则》等规章制度，通过加强约束机制、建立有效的院内监督体系，健全严格的考评制度；规范、约束医师的处方开具行为，从源头上控制不合理处方的产生。

4.2优化医院的信息系统，完善合理用药监测系统

吴北江等[2]研究发现，使用临床合理用药监测系统监测后不合理用药发生率由原来的12.1%降低到7.9%，降低了4.2%。因此医院应加大投入，进一步完善合理用药监测系统，适时更新药品的信息，使医生能动态及时掌握药品的最新信息，有效应用于临床，从而提高临床合理用药水平。

4.3强化岗前培训与定期培训、考核相结合的方法

新进的医疗及药学人员务必进行严格的岗前培训，定科之后应有针对性对相应科室的药物进行学习，临床药学室定期组织医师进行培训学习并进行考核，合格者方能授予处方权，使其牢固树立处方质量的重要性与安全用药的意识。

4.4重视临床药师的重要性，发挥其应有的作用

临床药师应深入临床一线，参与临床科室的日常查房，应当利用药学专业知识、协助医师规范、合理、安全用药。同时通过自身专业水平的不断学习，提高自身的专业素养，真正为合理用药把好关。因为合理用药是个系统工程，药师在其中发挥的是“守门员”职能[3]。

参考文献

[1]卫生部.处方管理办法[S].中华人民共和国卫生部令第53号.2007.

[2]吴北江，吴芬芳，何士平，栾艳，王洋，孙文桥.利用合理用药监测系统，提高合理用药水平[J].解放军护理杂志，2005，22(1)：72-73.

[3]万隽，陈瑶.我院372951张门/急诊处方分析[J].中国药房,2011,22(5):473-475.