心脏病术后胸骨感染的治疗

心脏病术后胸骨感染的治疗

荣涛高永顺

荣涛高永顺

山东单县人民医院外科菏泽开发区中心医院心外科

【摘要】：心脏病术后胸骨感染通过彻底清创，肌瓣，皮瓣转移术以及缝合技巧。在30例患者中20例一期愈合，6例二期愈合。4例经二次清创基本痊愈，结论是胸骨感染经外科清创。肌瓣皮瓣转移在短期内是可以达到治愈的。

【关键词】：胸骨感染治疗

近年来，随着关心病发病率的上升。心脏搭桥手术的推广，各地心血管外科医院增多。心脏直视手术数量的增加及心血管手术的广泛开展，胸骨感染病例数也在逐年增加，除非早期得到有效的治疗，达到短期的治愈，否则胸骨感染会迁延不愈，往往病人死于感染并发症。心血管手术正中切口，术后切口感染是一个严重的并发症，在临床上也是一个处理十分困难的问题。我院2010.1～2012.9共收治胸骨感染30例。通过清创腹直肌带蒂肌瓣转移修复取得了良好的效果。报告如下：

临床资料

1．一般资料30例中，男20例，女10例，年龄8—75岁，平均年龄41岁，均为心脏手术后切口感染的病人，病程最短1个月，最长10年，病变范围累及胸骨肋软骨。胸骨感染病灶类型——I型：胸骨裂开型，皮层、胸骨全部裂开或部分裂开。II型：窦道型，窦道瘘口数目不等。III型：封闭感染型，皮表无伤口，局部或大片红肿明显或不明显，患者常感剧烈疼痛。以II型多见30例中占26例。全组病例在外院经过清创手术或换药治疗效果不理想。

2．一般治疗。病人入院后先给于一般的治疗及手术前的准备。给予换药，清理创面保持创面的清洁。改善心功能。了解血糖的情况，以及必要的辅助检查为下一步的手术做准备

3．手术方法：气管插管全身麻醉，以感染切口为中心，向上下延长6-8cm.包含窦道口范围，,切除坏死的皮肤及皮下组织,以及窦道增生的组织，增厚的纤维板。用咬骨钳咬除坏死的胸骨以及肋骨至骨质正常为止,用刮匙刮除坏死肉芽组织,感染区如有钢丝，线头应取出,。心脏表面与纤维板不易分清要尽可能的清楚病灶，又要避免损失心脏。创面用双氧水和盐水冲洗，再用5%碘伏浸泡清创区5—10min，然后向两侧游离皮瓣至对合无张力，皮瓣的深度至胸大肌表面，创面缺陷的部分用胸部肌肉游离成肌瓣，肌瓣的大小应可以填充缺损的部位，肌瓣远端切断。肌瓣带蒂，保证血运以免肌瓣坏死手术失败。将肌瓣填实胸骨缺损部位，用丝线“U”缝合数针，消灭残腔，放置引流，用7号丝线间断缝合皮瓣，加压包扎。

4．结果：30例中20例伤口一期愈合，6例二期愈合，4例经再次手术清创后换药伤口痊愈，影响痊愈主要因素主要是清创不彻底仍有坏死的组织残留。患者的体质较差，蛋白低营养差。以及有无其它疾病影响刀口的愈合。

4．讨论

心脏手术后切口感染引起的胸骨骨髓炎治疗极为难处理的，传统的治疗方法换药、引流、抗感染等治疗，但感染易复发，很难达到治愈。胸骨周围软组织少，纤维组织多，感染后坏死组织不易排出及胸骨后感染引流困难等因素均影响伤口愈合，导致伤口久治不愈，给患者造成心里及肉体上痛苦。根据国外文献报告，冠状动脉搭桥术后发生院内感染的统计表明，心脏手术后并发胸骨感染的1年死亡率为22%。而未发生胸骨感染者仅为0.6%［1］。因此极早治愈胸骨感染，是提高患者生存率和生活质量的有效措施。通常胸骨感染常见致病菌为葡萄球菌，且多耐药［２］。是医生极为棘手的问题。由于胸骨骨髓炎及胸骨后感染的治疗方法涉及多学科，专业性较强，仅凭某一专科的治疗方法常导致失败，多学科外科专业技术联合。胸骨感染保守治疗效果不佳，还有可能延误治疗。早诊断早治疗尤其重要。在手术治疗中药注意以下几点：（1）彻底清除死骨、坏死增生的肉芽组织、钢丝及线头等病灶达到无感染源，使手术区域相对无菌。（2）清除病灶后缺陷部位需用肌瓣转移填实，肌瓣要具有较好的完整性和伸展性，良好的血供，修复伤口无张力。引流通畅，不出现积血、积液，以免造成再次感染。（3）清除病灶后，用肌肉填充缺损时，固定转移肌瓣和皮瓣的缝合，可使伤口早期用缝线压迫待1周后肌肉与邻近组织生长在一起时，再拆除缝线，从而达到固定肌肉移固皮瓣。消灭残腔，伤口内不留任何线头及异物目的，术后胸带加压包扎减少创面渗出积血积液，但不要影响呼吸功能。术后选择敏感的抗生素。胸骨感染传统的治疗是伤口清创术很难达到短期治愈的目的，而目前根治术包括了清创、肌瓣转移、皮瓣游离及特殊的缝合技巧等一系列技术的组合，起到彻底清除病灶，修复胸骨缺损残腔，使感染伤口处理后按无菌伤口一期缝合而达到伤口短期愈合的目的。

【参考文献】

［1］NationalNosocomialInfectionsSurveillanceSystemReport.datasummaryfromJanuary1992throughJune2004.AmJInfectControl，2004，32:470-485.

［2］WangFD,changCH.Riskfactorsofdeepsternalwoundinfectionsincoronaryarterybypassgraftsurgery［J］.JCardiovascSurg,2000;41(5):709-713

作者简介：荣涛1963山东省单县供职单位山东单县人民医院主治医师大专普外科