病理报告未及时归档的原因分析及对策

病理报告未及时归档的原因分析及对策

谢红美1施跃国1朱伟娣2唐芳芳3顾曦晨1

（1江苏镇江市第一人医院新区分院江苏镇江212000)

(2江苏镇江新区姚桥社区卫生服务中心石桥分中心江苏镇江212000)

(3江苏镇江新区平昌新城社区卫生服务中心江苏镇江212000)

【摘要】目的：提高病理报告及时归档率，确保病理报告归档后病案的完整性和再利用。方法：调查病理报告逾期归档产生的每一个环节，分析相关数据找出病理报告出逾期归档的原因，针对其原因提出相应的对策。结果：通过病案管理科对病理报告逾期归档原因实施干预指导，2016年第一季度病理报告逾期未归档率较2015年第四季度病理报告逾期未归档率减少20.9％，P<0.05,差异有统计学意义。结论：本次研究的病理报告未及时归档的对策能够提高病理报告的归档率。

【关键词】病理；病案；归档

【中图分类号】R197【文献标识码】A【文章编号】1007-8231（2016）26-0149-02

病理报告是医院科学管理的重要内容，也是预防及减少和正确处理医疗纠纷的现实需要，病案利用是病案管理工作的出发点和归宿，病案存在的价值就是利用，要提供科学准确的信息就要有高质量的病案[1]，而病理报告单是病案的重要组成部分，病理报告是对某种疾病最后诊断的重要依据，我国的医疗报销需提供的病案资料当中规定：凡实施了病理检查的病案均需提供病理报告，同时，病理报告对患者的进一步治疗具有重要的指导意义。

1.资料与方法

1.1一般诊资料

本院质量管理办公室规定病理报告的归档时间为送检标本后一周内粘贴于病案中为及时归档，病案科统计2015年10月-12月病理报告逾期10天未归档的份数（41份）和应该及时归档的病理报告的份数（183份），经采取相关对策后，统计2016年1月-3月病理报告逾期10天未归档的份数（2份）和应该及时归档的病理报告的份数（177份），然后把2015年第四季度（对照组）病理报告逾期10日未归档率和2016年第一季度（观察组）病理报告逾期10日未归档率进行比较。2015年10月-2016年3月统计病理报告逾期归档和应该及时归档的人员为顾技师。

1.2病理报告逾期未及时归档的原因分析

1.2.1科室管理相关科室对送抵的病理报告单无专人管理，致报告单滞留，严重的导致丢失。

1.2.2流通环节病人住院期间前往门诊的相关辅诊科室进行检查送检，申请科室为辅诊科室，故病理报告单直接发至该科室，期间的转送环节疏漏，导致滞留或丢失。

1.2.3患者转科病人住院期间转科，原科室为申请科室，致病理报告单滞留在原科室无人问津，造成病理报告单脱节管理。

1.2.4认识有误医师对病理报告单的管理概念错误，直接将报告单交给患者，致无法归档。医师发现其它科室的病理报告随手一扔，事不关己，高高挂起。

1.2.5服务台工作人员缺少相关医学知识病理检查医师书写科室错误，如把“5病区”误写成“4”病区，5病区是妇产科，4病区是外科，服务台工作人员因缺少相关医学知识不能识别外科病人的病理检查内容不可能为绒毛组织和子宫颈刮片等，因此常常导致病理报告发送科室错误。

1.2.6医师书写病理检查申请单及报告单不规范由于医师工作繁忙，书写病理检查申请单时字体龙飞凤舞导致病理检查医师无法看清楚字体而把患者名字书写错，如把患者“王义元”书写成“王大元”；又如病理检查报告医师把本院名称写成别的医院（备注：本院病理检查由上级医院进行）。

1.3病理报告逾期未及时归档的对策

1.3.1科室对病理报告的管理有待规范临床一线的医务人员要树立起“我把第一关”的观念，在保证病案书写质量的同时还要保证病案的完整性。科室有责任督促门诊相关的辅诊科室，做到病理报告及时送回申请科室并严格做好交接登记。

1.3.2病理科工作模式的改进有文章分析病理报告的时效性，可以将病理报告的整个流程分为三段：第一段为送标本至病理科阶段；第二段为病理科内部阶段，包括标本登记编号、标本处理、取材、制片、医生阅片；第三段为病理科发报告至临床科室阶段，其中第一和第三阶段的时间可压缩。科室工作重点放在报告准确率的要求上，对病理报告的派送重视程度不够，因此，病理科必须从派送报告环节入手，加强管理，合理增加派送报告次数，规范派送报告的登记制度，避免错送、漏送，做到准确无误。

1.3.3规范临床医师的职业行为医师书写病理检查申请单时需认真，改手写病理检查申请单为电脑书写，胃镜检查医师在填写病区患者的病理检查申请单时一定要写上住院号码，以便服务台人员能够分清病区患者和门诊患者，医务科发现临床医师随手扔掉其它科室的病理报告一定严惩，对于及时把其它科室的病理报告送达至该科室的医务人员给予表扬，绩效考核给予加分。

1.3.4护士协助管理好病理报告护士是医师的帮手，护士长在外科医师办公室在墙面上挂上一个钩子，护工把病理报告送达至科室时护士及时签收并把病理报告挂在专门的钩子上。护士在患者出院一个星期需要打电话随访患者，此时需要告诉患者的病理报告的检查结果，如果发现在出院一个星期仍然未见病理报告要及时追查。护理部规定病理报告单由每日小夜班的护士进行粘贴到病案中。

1.3.5病案管理科的职能作用更待加强病案管理科应充分发挥职能管理作用，对相关科室加强电话催要，落实到科室责任医师，对连续三次电话催要仍然不归时，发送催要通知单，并在病案管理简报上通报，与科室考评挂钩。病案管理科除了对归档病案应该有病理报告但没有及时归档的进行手工统计外，还需运用病案信息系统对病理检查申请单进行管理。

1.3.6病案管理人员对服务台工作人员进行培训本院服务台工作人员职责之一为送达病理报告至临床科室，但本院服务台工作人员为物业人员，没有学习过系统的医学知识，病案管理人员需要对服务台工作人员进行关于病理报告的相关知识，如教育服务台工作人员如果发现病理报告的送检内容是绒毛组织，一定要送达至妇产科，发现病理报告的送检内容是阑尾，一定要送达至外科，病区的病理报告一定不可以让病人自行来取。收到门诊的病理报告单后如果超过一个星期仍然未有患者来领取病理报告单一定要向有关部门汇报（因可能门诊患者做的病理检查后进行住院治疗）。

1.4统计学方法

相关数据用SPSS16进行统计学分析，计数资料采用卡方检验，并采用n表示，P＜0.05表示具有统计学意义。

2.结果

通过病案管理科对病理报告逾期归档原因实施干预指导，2016年第一季度病理报告逾期10天未归档率为1.1%，较2015年第四季度病理报告逾期10天未归档率22.0%减少约20.9%，P＜0.05，差异有统计学意义。见表。

表逾期10天未及时归档的病理报告[份（%）]

3.讨论

本次研究结果表明2016年第一季度病理报告逾期10天未归档率较2015年第四季度病理报告逾期10天未归档率减少约20.9%，P＜0.05,差异有统计学意义，本次研究结果和陆珍凤，夏秋媛，夏春，等[2]所做好做的研究“病理诊断报告延迟的原因分析及对策”结果相符。病理报告的及时归档确保了病案资料的及时完整，为患者对病案的再利用，及时进行医保报销和疾病继续治疗带来保障，提高了病案服务质量。

【参考文献】

[1]谭海岩.浅谈病案质量与病案信息利用[J].中外医学研究，2011,9（21）:176.

[2]陆珍凤,夏秋媛，夏春，等．病理诊断报告延迟的原因分析及对策[J].临床与实验病理学杂志,2014,30（6）:701-702．