结、直肠癌并发肠穿孔10例的诊治体会

结、直肠癌并发肠穿孔10例的诊治体会

何奇

何奇（四川省成都市誉美医院610000）

【中图分类号】R735【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2011）25-0165-02

【摘要】目的探讨结、直肠癌并发肠穿孔的外科诊治策略。方法回顾分析10例结、直肠癌并发肠穿孔病例的临床资料。结果本组10例均行手术治疗，其中3例行肿瘤所在肠段的一期切除吻合术；3例行一期病灶切除吻合术，近端肠管外置行双管造口术；2例切除肿瘤所在肠段，近端行单腔造口术，远端行封闭术；2例行单纯性肠造口术。治愈8例，病死2例；术后发生并发症6例（60%）。结论结、直肠癌并发肠穿孔的及早诊断及其选择正确合理的手术方式，均为减少并发症和提高治愈率的关键举措。

【关键词】结肠肿瘤直肠肿瘤并发症肠穿孔外科诊治

随着我国人口老龄化进程的加快，胃肠道肿瘤的发病率逐渐增加，结、直肠癌并发肠穿孔在临床并非少见，而这些病例中绝大多数为肿瘤晚期的年老体弱患者，一旦发生肠穿孔往往引起严重的腹膜炎，故而诊治棘手，并发症及病死率极高。我院于2005年1月～2011年12月共收治结、直肠癌并发肠穿孔10例，现将其诊治策略报告如下。

1临床资料

1.1一般资料本组患者10例，其中男性7例，女性3例。年龄36～82岁，平均65岁。肿瘤原发部位：位于结肠者6例，其中盲肠1例，横结肠1例，降结肠和乙状结肠各2例；位于直肠者4例，其中1例位于乙状结肠与直肠交界处稍下方，位于直肠上段者3例（均于腹膜反折之上）。穿孔部位：盲肠1例，横结肠1例，降结肠2例。乙状结肠2例，直肠4例（均为腹膜反折以上穿孔），于肿瘤部位发生穿孔者7例，邻近梗阻部位者2例，远离梗阻部位者1例。就诊时主要表现：本组病例中有8例表现为弥漫性腹膜炎，其中3例合并感染性休克，另2例仅表现为局限性腹膜炎。穿孔至就诊时间：2～8h者4例，9～12h者3例，12～24h者1例，24h以上者2例。

1.2诊断方法本组患者经过详细的询问病史、全面细致而突出重点的体格检查、诊断性腹腔穿刺，再结合X线检查、钡剂灌肠或肠镜检查以及B超和CT检查，术前确诊为肠穿孔者8例，误诊为急性阑尾炎穿孔和腹腔脓肿各1例。

1.3治疗方法本组10例均行手术治疗。本组3例行肿瘤所在肠段的一期切除吻合术，其中结肠癌2例，直肠癌1例；该3例患者因穿孔后就诊早，腹腔污染较轻，全身情况尚可，术前经积极地抗休克治疗，纠正水电解质及酸碱平衡失调，使用足量有效的抗生素控制感染等短时间内的术前准备，极大的提高了患者对手术的耐受力。3例行一期病灶切除吻合术，并将近端肠管外置行双管造口术，其中结肠癌2例，直肠癌1例。2例切除肿瘤所在肠段，近端行单腔造口术，远端行封闭术。另2例行单纯性肠造口术，其中行盲肠引流式造口术和乙状结肠单腔造口术各1例。

2结果

本组治愈8例，病死2例。本组病死的2例患者因感染性休克及多器官衰竭，分别于术后3日及5日死亡，均为行单纯性肠造口术者，病死率为20%。术后并发症：本组术后发生并发症者6例，发生率为60%，既有切口感染及裂开2例，经换药和再次缝合后愈合；腹腔感染1例，于B超引导下置管引流和抗感染治疗后痊愈；肺部感染1例，经积极抗感染治疗后痊愈；1例于术后5天发生肠瘘，经负压和全身支持等治疗8周后愈合；术后7天并发炎性肠梗阻1例，经禁食、补液、对症及支持治疗后痊愈。

3讨论

3.1病因结，直肠癌并发肠穿孔的发病率占结，直肠癌总数的3%～8%[1]。发生穿孔的原因与肿瘤的病理类型、生长部位以及有无肠梗阻有关：①肿瘤坏死穿孔，当肿瘤侵袭肠壁浆膜层后，其屏蔽作用遭到破坏，当一旦肠腔内压力升高则可发生穿孔；②盲肠其肠腔的直径虽然较大，然而其肠壁较薄，当其远端梗阻，由于回盲瓣的阻挡作用，极易形成“闭袢性梗阻”，致使肠腔内压力急剧增高而发生穿孔；③左半结肠因其血运相对较差，肠腔相对狭小，而肠内容物多为半固体或固体的粪便，该处是结，直肠癌并发急性完全性肠梗阻的好发部位，因此，临床上结、直肠癌并发穿孔的肿瘤原发病灶和穿孔部位多为左半结肠，特别是乙状结肠与直肠交界处。

3.2临床表现与诊断结、直肠癌并发肠穿孔极易引起严重的腹膜炎，多为混合感染，易于导致脓毒症、水电解质紊乱及酸碱平衡失调以及感染性休克或（和）多器官衰竭而死亡。临床实践证明，如能在肿瘤发生坏死和穿孔之前解除梗阻，可有效的降低死亡率。本组手术的死亡率为20%，文献[2]报道为10%～56%。临床研究证明，结、直肠癌于未并发穿孔前施行手术治疗的死亡率仅为12%～17%[3]。作者认为，及时正确的诊治结、直肠癌抑或所引起的急性肠梗阻，不失为降低手术死亡率的权宜之计。结、直肠癌并发肠穿孔的病人多起病缓慢，其症状及体征也不典型，术前极易漏诊、误诊。因此，在临床上对于老年人的低位肠梗阻，如果患者没有腹部手术史或肠梗阻发作的既往史，其梗阻的原因十有八九系结、直肠癌所致，则梗阻的部位多半在左半结肠；该类病例于急、慢性肠梗阻基础上所发生的腹膜刺激征多系肿瘤坏死和穿孔所致。作者认为，对于该类病人辅以必要的检查，如X线腹部平片检查可见隔下游离气体，由于左半结肠癌梗阻及其穿孔居多，故而腹腔游离气体多见于左侧隔下；钡剂灌肠或肠镜检查可发现肿瘤的部位及有无梗阻；一般来说，乙状结肠下端或直肠的癌肿肛门指检是可以触及的，因此，肛门指检不失为诊断该部位癌肿的重要方法；腹腔穿刺抽出粪质样腹水者，对确诊具有重要价值；B超检查可发现肝脏以及区域性淋巴结有无转移，腹腔有无积液，故可指导诊断及拟订治疗方案；CT检查对结、直肠癌抑或梗阻以及穿孔，或是有无转移具有不可低估的价值。实践证明，上述诊断检查方法有助于及早确诊。

3.3合理选择手术方式手术方式的选择是否得当，直接关系到手术的成败以及术后恢复的好坏。究竟采用何种手术方式较为合理恰当，一般来说，取决于病人的一般情况、肿瘤的部位和范围，有无梗阻、梗阻的程度及其有无炎症浸润、坏死和穿孔等具体情况。本组3例行肿瘤所在肠段的一期切除吻合术；3例行一期病灶切除吻合术，近端肠管外置行双管造口术；2例切除肿瘤所在肠段，近端行单腔造口术，远端行封闭术；2例行单纯性肠造口术。我们认为，结、直肠癌并发梗阻者，如能在并发肠穿孔前积极手术，方能有效的降低病死率和并发症；一旦发生穿孔，理应及早手术清除腹腔内的污染源，阻止其继续进入腹腔所带来不良后果，同时酌情处理病变肠段等均为治疗成功的关键。由于左半结肠因其血运较差，而肠腔相对狭小，尤其是乙状结肠与直肠交界处更为显著，这些部位的肿瘤一旦并发梗阻抑或穿孔，其远、近端肠管口径差异十分显著，如果采用一期切除吻合术易于发生瘘，因此，以分次手术为宜。就目前来说，对结、直肠癌并发穿孔者唯一有效的治疗方法是积极手术探查，如条件允许，宜行病变肠段切除，近端肠袢行造口术，远端肠袢行外置或关闭术，待一般情况好转后行二期手术；如果病变肠段不能切除，此时可行腹腔引流，近端肠袢行结肠造口术，待日后再行择期手术切除病变肠段。作者的体会是：对于全身情况较好，无感染性休克以及腹腔污染相对较轻的右半结肠癌患者，可酌情施行肿瘤所在肠段的一期切除吻合术，不做预防性的肠造口术；对于穿孔时间较长，但未不超过24小时者，腹腔污染相对较重，可行病灶一期病灶切除吻合术，并做近端预防性肠造口术；对于穿孔时间超过24小时者，由于腹腔污染特别严重而全身情况不佳者，此时最好在切除病变肠段后封闭肠远端，行近端肠造口术；对于已有腹腔内其他脏器转移和腹腔内广泛种植转移以及远处转移的患者，宜行单纯性肠造口术；对于年老体弱、穿孔面积较大或多发性穿孔、穿孔时间较长、腹腔污染严重、全身情况不佳或伴有重要脏器功能不全以及感染性休克者，宜采用腹部损伤控制性手术[4]，或是分次手术。因此，首次的手术方式力求简单、安全、有效，以挽救病人生命为主。此时可行穿孔缝合术、近端结肠造口术。待患者的一般情况好转后再行二期手术。

参考文献

[1]RunkelNS,SchlagP,SchwarzV,etal.Outcomeafteremergencysurgeryforcancerofthelargeintestine[J].BrJSurg,1991;78（2）：183-188.

[2]喻德洪.现代肛肠外科学[M].北京：人民军医出版社，1997：78.

[3]WelchJP,DonaldsonGA.Perforativecarcinomaofcolonandrectum[J]．Annsurg，1974，180（5）：734-740.

[4]黎介寿．腹部损伤控制性手术[J].中国实用外科杂志，2006，26（8）：561.