腹主动脉瘤的诊疗心得

腹主动脉瘤的诊疗心得

关树成

关树成（黑龙江省八五七农场职工医院158322）

【中图分类号】R45【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2011）25-0183-02

【关键词】腹主动脉瘤诊断治疗

腹主动脉瘤是动脉瘤中最常见的类型。本病病情凶险，若不及时治疗，常可因瘤体破裂而导致病人死亡。提高对本病的认识、早期明确诊断、及时选择有效的治疗方法，是改善预后的关键。本病的病因目前尚不完全清楚，由于本病多见于老年男性，现多认为由动脉粥样硬化所引起，欧美诸国由此发病者在95％以上，我国则在70％左右。

【临床表现】

多数病人无明确的临床症状，尤其是在早期。此病常在体格检查或B超、CT等检查时意外地被发现。常见的症状主要有以下几个方面：

1.疼痛疼痛是腹主动脉瘤较为常见的临床表现，其位置多位于脐周、中上腹偏左及腰胁部，疼痛的性质多为钝痛、胀痛，疼痛加重为破裂的先兆。巨大的腹主动脉瘤可侵蚀椎体，亦可引起神经根性疼痛。

2.压迫症状随着腹主动脉瘤的不断增大，可以压迫邻近器官而引起相应的症状。瘤体向上增大时，可因挤压和牵张十二指肠横部而致部分性高位肠梗阻，表现为上腹饱胀不适、食欲下降、恶心、呕吐等症状；压迫输尿管可以出现肾盂积液，由于解剖关系左侧输尿管更易受累。压迫胆管时则表现为梗阻性黄疸。

3.动脉栓塞瘤体多伴附壁血栓，一旦脱落便成为栓子，栓塞供血脏器或肢体动脉而引起相应部位的急性缺血症状。如肠系膜上动脉栓塞时表现为剧烈腹痛，早期无腹膜刺激征，严重者可引起肠坏死；肾动脉或分支栓塞则表现、为腰痛和血尿。下肢主要动脉栓塞则表现为急性下肢缺血。

4.破裂腹主动脉瘤破裂是一种极其危险的外科急症。瘤体直径达5cm以上时，其破裂的危险性即明显增加。腹痛加剧或突发腹部剧痛，常为瘤体破裂的先兆。瘤体前壁破裂多破向腹腔，引起严重的失血性休克，病人常于短时间内迅速死亡；后侧壁破裂多破入腹膜后间隙，形成腹膜后较大或巨大血肿，致腰胁部肿胀和皮下淤斑征；破入十二指肠或空肠则致消化道出血和休克。腹主动脉瘤还可破入下腔静脉或髂静脉，形成主动脉-下腔静脉瘘或主动脉-髂静脉瘘，表现为充血性心力衰竭和双下肢静脉回流障碍等。

5.腹部搏动性肿块这是腹主动脉瘤最常见最重要的体征。肿块多位于脐周及偏左上腹，横径可小至4cm或大至20cm以上，肿块不能推动，有膨胀搏动感。肿块表面可有压痛，可闻及收缩期杂音，偶尔可触及震颤。瘤体上界与左肋缘间的距离超过两横指时，表明瘤体在肾动脉平面以下。

【诊断要点】

1.根据本病的临床表现及体检，结合辅助检查，本病的诊断多无困难。但由于有时临床表现很不典型，不易想到本病。因此提高对本病的认识，是早期诊断的关键。

2.B超是一种无损伤性检查，可明确有无腹主动脉瘤以及瘤体的部位和大小，可为大部分病人提供手术依据，但在了解瘤体与肾动脉的关系方面有一定的局限性。对不愿手术或瘤体直径小于5cm或术后的病人，用B超随访很有价值。

3.CT和MRI能发现很小的腹主动脉瘤，且能发现主动脉壁钙化和瘤内血栓，还能发现动脉瘤破裂形成的腹膜后血肿，甚至能发现瘤壁上的破口。对了解髂动脉是否受累以及瘤体与肾动脉的关系也有帮助。

4.腹主动脉造影和数字减影血管造影(DSA)可明确瘤体内腔和与内脏动脉、髂动脉的关系及流出道的情况，从而为动脉重建提供充分的依据。但当瘤腔内有血栓形成时则不能显示瘤体大小，后者可由上述无创检查加以补充。

5.动脉扩张性病变常可伴有狭窄性病变，因而自上而下检查下肢诸动脉搏动及其压力和踝／肱比值甚为重要。

6.本病需与腹膜后肿瘤、胰腺肿瘤、肠系膜淋巴结结核及腹主动脉延伸屈曲(尤其是伴脊柱前突时)相鉴别。传导性搏动与膨胀性搏动的差异以及延伸屈曲的主动脉可在矢状面上被推动，而腹主动脉瘤不能被推动等体征构成了以物理诊断作鉴别的基础，结合各种辅助检查，鉴别诊断多无困难。

【治疗方案及原则】

腹主动脉瘤发展的结果是增大破裂，常可致命。瘤体在7cm以上者有70％～80%的死亡率。即或瘤体尚小，但伴有高血压、瘤壁厚薄不等、尤其是有子瘤时破裂机会增大。腹主动脉瘤病人瘤体在5cm以上者原则上均应积极治疗，尤其是对有疼痛症状、趋向破裂、压迫邻近器官或形成夹层者(除非病人有禁忌证)。药物治疗对瘤体无作用，但适当控制血压、应用加强型带弹性腹带：消除紧张情绪、防止便秘、卧床休息，对防止瘤体破裂会有所帮助。

1.微创腔内法即将一套定制的口径和长度合适的支架型人工血管经股动脉导入腹主动脉腔内，固定在正常腹主动脉(和髂动脉)内壁上，从腔内将腹主动脉与血流隔绝，实现腔内治疗的目的。该法创伤小，术后恢复快，尤其适于高危病例，但价格昂贵使许多病人难以接受。瘤颈直径>30mm、距肾动脉水平<15mm(带顶端裸支架者可例外)、髂动脉严重狭窄或闭塞者，均不适合做腔内隔绝术。此法仍有内漏、移植物移位和结构破裂等有待解决的问题，远期随访尚待观察。总的说来此法为高龄、高危且解剖合适的病人带来福音，但对年轻和手术低风险的病人似仍以手术治疗为妥。

2.手术治疗

(1)动脉瘤完整切除加入工血管重建术：由于这一方法既繁琐，手术危险性又大，现已淘汰。

(2)动脉瘤外包裹术：虽爱因斯坦依以此法治疗后存活7年，实属罕见，此术远期效果不佳，亦已放弃。

(3)切开瘤体，自腔内重建主动脉：将动脉瘤的近远端及肠系膜下动脉游离阻断，切开瘤体前壁，取出瘤腔内的血块、机化物及粥样斑块后，从瘤腔内缝扎腰动脉等分支开口，自腔内植入人工血管，近侧为主动脉、远侧为主动脉分叉或髂或股动脉，以非吸收线用连续缝合法作对端吻合。将多余的瘤壁组织缝合包绕于人工血管外面。此为常用的方法。

(4)腹主动脉瘤破裂的紧急止血法：手术治疗的关键是迅速阻断破裂孔近远端的主动脉，以控制大出血。近端主动脉阻断的方法主要有：

1)膈下腹主动脉阻断法；

2)瘤颈阻断法；

3)经外周动脉插入球囊导管，在破裂近侧主动脉充起球囊阻断法；

4)左侧开胸降主动脉阻断法。

参考文献

[1]谢树民;主动脉夹层动脉瘤[J];实用诊断与治疗杂志;2004年01期

[2]侯晓彤，孙衍庆，崔恒，等。经人工血管行股动脉插管在主动脉夹层手术中的应用。中华医学杂志，2002，82（5）：294-296.

[3]常谦，孙立忠，吴清玉，等。DeBakeyI、II型主动脉夹层的外科治疗。中华医学杂志，2001，81（19）：1187-1189.