导管溶栓治疗急性下肢深静脉血栓形成的近期经验

导管溶栓治疗急性下肢深静脉血栓形成的近期经验

刘坤陈军林斌石鑫胡建平赵东波侍继东

刘坤陈军林斌石鑫胡建平赵东波侍继东

南京鼓楼医院集团宿迁市人民医院肝胆血管外科江苏宿迁223800

【摘要】目的探讨导管溶栓治疗急性下肢深静脉血栓形成（DVT）患者的近期经验。方法对我院自2013年3月至2014年7月收治的78例DVT患者分为导管溶栓（CDT）组（n=16）及系统溶栓（ST）组（n=62）。CDT组患者实行下腔静脉滤器置入+导管溶栓，及抗凝等基础治疗，ST组采用抗凝、系统溶栓。结果患者临床症状明显缓解，患肢肿胀明显减轻，二组间住院天数无统计学差异，CDT组治疗前后大、小腿围差、静脉通畅评分、Villalta评分优于ST组。CDT组尿激酶用量及平均每日尿激酶更大、使用时间更短。CDT组9例患者存在髂静脉受压综合症（iliacveincompressionsyndrome，IVCS），1例患者同期行该侧髂静脉球扩支架置入。1例并发导管移位，ST组1例肺动脉栓塞（PE），4例牙龈出血，2例血尿、1例皮肤黏膜瘀点，二组间比较无统计学差异。结论CDT治疗急性DVT近期疗效可靠，具有安全性及可行性。

【关键词】下肢深静脉血栓形成；导管溶栓治疗；系统溶栓治疗；尿激酶

【中图分类号】R733【文献标识码】A【文章编号】1276-7808（2014）05-012-02Abstract：ObjectiveToinvestigatetheshort-termefficacyofcatheterthrombolysisforacutedeepvenousthrombosis（DVT）patientsinprimaryhospital.Methods78casesofDVTpatientsweretreatedinourhospitalfromMarch2013toJuly2014werepidedintothecatheterthrombolysis（CDT）group（n=16）andsystemthrombolysi（sST）grou（pn=62）.Inferiorvenacavafilterplacemen（tICVF）+catheterthrombolysi（sCDT）andanticoagulationtherapyandotherinfrastructurewereimplementedinCDTpatients，andanticoagulant，thrombolyticsysteminSTgroup.Resultspatients，clinicalsymptomswererelieved，limbswellingsignificantlyreduced.Thelengthofstaynosignificantdifferencebetweenthetwogroups，Beforeandaftertreatment，calfcircumference，vienpatencyscore，VillaltascoreintheCDTgroupbetterthantheSTgroup.AveragedailydoseofurokinaseandalldoesofurokinaseforCDTgroupmorethanSTgroup，butmedicineusingtimeshorter.Of9patientsPresencediliacveincompressionsyndrome（IVCS）inCDTgroup，1patientunderwenttheiliacveinballexpanding+stent.1casecomplicatedbycatheterdisplacementinCDTgroup.1casesofpulmonaryembolism（PE），4casegingivalbleeding，2caseshematuria，onecaseofskinandmucousmembranepetechiaecomplicatedinSTgroup，nosignificantdifferencebetweenthetwogroups.ConclusionInprimaryhospital，CDTtreatmentforacuteDVT，withashort-termeffectreliablity，safetyandfeasibility.Keywords：deepveinthrombosis；Catheter-directedthrombolysis；systemicthrombolytictherapy；下肢深静脉血栓形成（Deepvenousthrombosis，DVT）是由于在各种因素下流动状态的血液在下肢深静脉系统内凝聚形成血凝块，导致患肢肿胀疼痛等一系列的临床变现，为临床急重症。其初次发病率为60-180/100000人/年，其中合并肺动脉栓塞的高达25%[1]。患者的预后与治疗息息相关，我科对近年收治的DVT患者采用导管溶栓治疗，现对CDT治疗的近期经验总结如下：1.临床资料与方法1.1一般临床资料按照深静脉血栓形成的诊断和治疗指南[2]的诊断标准，纳入我院自2013年3月至2014年7月收治的DVT患者，起病时间在2周内者78例，男性38例，女性40例；年龄平均为57.5±14.2岁；左下肢60例；右下肢18例。患者无明显诱因41例，继发于手术及外伤后及恶性肿瘤患者37例。

1.2患者分组入院后完善相关检查，根据患者病情及患者意愿选择系统溶栓（SystemThrombolysis，ST）、下腔静脉滤器置入（inferiorvenacava□lterplacement，IVCF）+导管溶栓（catheterdirectedthrombolysis，CDT，（简称CDT））。ST组入组62例，CDT组16例；ST组中男性32例，女性30例；年龄平均为59.34±13.43岁；左下肢46例，右下肢14例；无明显诱因46例，继发于手术及外伤后及恶性肿瘤患者16例。CDT组男性6例，女性10例；年龄平均为50.31±15.33岁；左下肢14例，右下肢2例；无明显诱因11例，继发于手术及外伤后及恶性肿瘤患者5例。ST组起病时间6.60±3.41天，CDT组为6.25±2.91。静脉通畅评分（见下文）ST组为2.08±1.06，CDT组为2.00±0.73。二组间一般情况比较无明显统计学差异（p≥0.05）。

表1.二组间一般状况比较项目ST组（n=62）CDT组（n=16）统计量P值性别（男/女）32/306/10X2=1.0140.314年龄（岁）59.34±13.4350.31±15.33t=2.3320.051肢体（左/右）46/1614/2X2=0.6300.427基础病（无/有）30/3211/5X2=2.1150.146起病时间（天）6.60±3.416.25±2.91t=0.3720.711静脉通畅评分（分）2.08±1.062.00±0.73t=0.2790.7811.3治疗方法根据分组情况，ST组患者完善相关检查，给予卧床，患肢抬高，低分子肝素钙5000u皮下注射，每12h一次，同时给予尿激酶40-80万u每日（分2次）经周围静脉注射。逐日检查纤维蛋白原，当其小于1.5g/l时调整尿激酶剂量，降至1.0g/l时停药，根据病情及检查结果再行应用尿激酶。同时服用华法林，给予INR调整华法林剂量，当INR达2.0时停低分子肝素钙，服用华法林抗凝3-6月，穿弹力袜24月。对于CDT患者，入院后完善相关检查，给予在DSA下平卧位经对侧腹股沟穿刺股总静脉，置入5F血管鞘及导管造影，了解该侧髂静脉及下腔静脉情况，无血栓形成及狭窄、扩张及畸形时置入Aegisy腔静脉滤器（深圳先健）。患者继转俯卧位，穿刺患侧腘静脉，置入4F单弯导管，造影了解该侧股浅、股总、腔静脉血栓情况，并置入4FUNIFUSE溶栓导管至患侧髂静脉，溶栓长度视血栓长度选择适当长度。术后经溶栓导管注入尿激酶40-80万u每日（分2次），同时患肢弹力绷带以绷带被牵拉原长度一倍的张力外固定，鼓励患者舒缩活动患肢，促进肿胀消退，术后3-7天经溶栓导管造影，适当后退溶栓管，当腘静脉以上血栓溶解完全，拔除溶栓导管，根据病情结合患者意愿行下腔静脉滤器取出。

其他处理同系统溶栓。

1.4评价指标患者住院过程中严密观察，入院时记录患者患肢髌骨上缘15cm及胫骨结节下方10cm周径。为便于统计本研究记录治疗前及治疗后一周的腿围差。为避免有创的检查，了解血管再通情况，全组患者均行超声检查，对髂静脉、股静脉、腘静脉及小腿肌间静脉丛血栓，无血流信号时0分，部分血流信号记1分，完全血流信号记2分，四部位血管相加无血流时共0分，相反完全血流共8分。患者治疗前及出院后一月分别予以评估。为了解患者患肢症状，按照Villalta评分[5]评估患者临床表现并记录。并对患者并发症、住院日、尿激酶使用情况等情况进行记录并分析。

1.5统计学方法采用SPSS16.0统计软件，连续变量用均数±标准差（X±S）表示，所有数据经Kolmogorov-Smirnov检测数据符合正态或近似正态分布，比较采用两独立样本t检验，方差不齐者取t，值。分类变量采用χ2检验，不符合χ2检验者采用Fisher确切概率法计算确切概率或取似然比加以判断。以α=0.05为检验水准。

2结果全部患者经综合治疗，临床症状明显缓解，患肢肿胀明显减轻，CDT组9例患者存在髂静脉受压综合症（iliacveincompressionsyndrome，IVCS），其中1例患者同期行该侧髂静脉球扩支架置入，其余因经济原论著·13·世界复合医学因未作处理，下腔静脉取出13例。二组间住院日无明显统计学差异。

治疗前后大、小腿围差及静脉通畅评分、Villalta评分比较均存在统计学差异。CDT组1例并发导管移位；ST组1例肺动脉栓塞（pulmonaryembolism，PE），4例牙龈出血，2例血尿、1例皮肤黏膜瘀点，二组间比较无统计学差异。二组间比较结果见表2.。

3讨论DVT治疗的目的是抑制血栓蔓延、清除血栓、恢复静脉的通畅性以及保护静脉瓣膜的结构和功能，预防和降低肺栓塞的发生率和死亡率，降低血栓复发与血栓后综合征（post-thombosissyndrome，PTS）的发生率[2]。如何尽快恢复血管通畅，保护静脉瓣膜功能是当务之急。

近期国内外诸多研究[3-5]显示了导管溶栓治疗急性下肢深静脉血栓形成的安全性及有效性，也成为我国下肢深静脉血栓形成治疗指南[2]的推荐之一。从我们结果看，两组患者治疗前病情患肢肿胀，起病时间、治疗前超声检查对血管畅通情况评估无明显差异，经不同方法溶栓治疗，可以见到CDT组患肢肿胀消退明显优于ST组，且CDT组出院后一月的超声评估也见到更高的血管再通及近期更低Villalt评分（P＜0.05），体现了CDT的优越性。其机理为经微泵持续推注尿激酶，使局部维持较高的药物浓度，同时机械冲刷，使得血栓迅速溶解，能较好地保护患肢近端深静脉瓣膜，尽可能减少对下肢深静脉瓣膜功能的影响，并使侧支开放，改善静脉回流，降低静脉压，缓解临床症状，有利于肌肉泵功能恢复。

本组溶栓药物选用尿激酶，其对新形成的血栓起效快，具有疗效好，半衰期短，较少的致敏，价格便宜，剂量可控，可以很好监测等优势。但过量可以发生出血并发症，这也是临床医生最担心的并发症。

本组资料显示CDT组患者的尿激酶使用时间更短，总量及每日平均剂量更大，无出血并发症，但ST组出血并发症达7例。我们观察到经系统溶栓后患者纤维蛋白原很快下降，甚至低于1.0g/l，为求更少的出血并发症，只能将尿激酶减量或停药。CDT药物直接作用于血栓部位，尿激酶极短的半衰期，进入体循环时药物活性已减低，发生出血的风险减少。CDT可以在安全范围内使用更大的剂量，在更短的时间内达到最大的溶栓疗效。我们经验是维持纤维蛋白原在1.5g/l以上较为安全，当纤维蛋白原降至1.0g/l时应该停药观察，纤维蛋白原恢复至1.0g/l，APTT延迟不超过2倍，可继续溶栓。为获得更好的疗效及预防复发应该采用抗凝治疗，我们在开始使用低分子肝素钙时即开始使用华法林，在INR达2.0-3.0并稳定后停低分子肝素钙，可以更好的减少复发及缩短住院日。一般抗凝时间在3-6月，如果证实患者存在血栓形成倾向，应该考虑终生抗凝。

PE，尤其是致命性PE仍是临床医生担心的并发症之一，尽管国内外已存在不放置下腔静脉滤器的CDT的相关研究[7，8]，并未发现肺动脉栓塞的并发症，而且费用较低，但基于目前国内医疗环境及指南推荐，我们在CDT时仍要行IVCF。给予患肢采用间歇气压治疗（Intermittentpneumaticcompression，IPC）可加速患肢静脉回流，促进血栓溶解，且不增加PE风险[9]。同样基于国内医疗环境，我们只给予IVCF+CDT患者患肢弹力绷带外包扎，加速患肢肿胀的消退。溶栓导管置入途径分为顺行及逆行，我们采用经同侧腘静脉穿刺，血管较粗，在超声或造影定位下，甚至盲穿成功率高，很少损伤腘动脉等。由于路径短，容易使导管导丝跨过髂静脉狭窄。血管流出道开通后后退溶栓管，有利于远心端血栓的溶解。唯一不足是要术中变换体位。

DVT患者存在髂静脉受压综合症（iliacveincompressionsyndrome，IVCS）是不容忽视的问题，本组中CDT患者造影显示约一半的患者存在不同程度的IVCS。针对IVCS，越来越多学者[10-14]采用髂静脉球扩支架置入，保证了患肢血流通畅，减低患肢深静脉压力，消除临床症状，长期通畅率在90%以上[15]。但鉴于目前国内医保覆盖及当地经济状况，本组仅1例患者采用了髂静脉球扩+支架置入，广大农村患者仍然不能够很好的享受该方法的优势。

基于近期CDT治疗经验，显示了CDT近期疗效可靠、安全、可行，但仍存在诸多争论[16，17]。我们体会为达到更好疗效及最少的并发症，应该按照指南严格规范适应症及禁忌症。遵循当前最佳的循证医学证据，结合本单位治疗经验及患者的选择，达到最佳的性价比，减少PTS，提高患者生活质量。

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通讯作者：林斌