谢昌纪（广西民族医院神经外科广西南宁530001）
【中图分类号】R656.9【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2011）19-0239-02
1病例
患者黄某，男，65岁，因反复左侧腹痛10天余，再发加重5小时入院。既往有左侧肾结石病史。查体:体温38.2℃，脉搏95次/分，血压100/65mmHg，急性痛苦面容，心肺检查正常，腹部平坦，腹肌稍紧张，左中下腹轻度压痛，无反跳痛，肠鸣音稍减弱，左肾区叩痛，血常规提示WBC12.38×109/L，NEUT%92.4%,LYMN%4.8%,泌尿系B超提示左侧输尿管下段结石并左肾轻度积水，右侧液性肿块，腹平片未见异常。初步诊断为：1.左侧输尿管下段结石并左肾轻度积水；2.急性胃肠炎，给予输液、抗炎、解痉、镇痛等治疗，并完善各项术前检查。入院后第二天拟行左侧输尿管下段结石输尿管弹道碎石术，术前查房查体：体温38.5℃，脉搏105次/分，血压85/56mmHg，腹肌紧张，全腹压痛、反跳痛明显，肝浊音消失，肠鸣音消失，腹腔穿刺抽出脓性液，急查腹平片提示两膈下半月形游离气体影，左侧胸腔积液，诊断：消化道穿孔，即转普外科急诊手术。术中见腹腔、盆腔有大量黄色脓性液积聚，约300ml，腹腔内各肠管管壁增厚并充血水肿明显，表面覆盖大量脓苔，肠管间广泛炎性粘连，直肠乙状结肠交界处见一约1.5cm穿孔，内有黄色脓性液流出，穿孔旁肠壁与膀胱底形成3.0×3.0cm紧密粘连，切除穿孔段结肠后打开肠腔，见穿孔处肠腔膨出形成一憩室，内嵌一大小约3.5×2.5cm粪石，粪石取出后其内见长约2.5cm鱼刺。术后追问病史，患者发病前曾有食鱼史。
2讨论
自发性穿孔多发生于常有慢性习惯性便秘史的老年人，其机制可能为结肠内干硬的粪块压迫结肠粘膜，导致局部缺血性坏死，或急性肠梗阻症状，肠内压升高，引起急性穿孔，特别是原有疾病如溃疡性结肠炎、憩室、肿瘤等更易穿孔。结肠穿孔多发生于乙状结肠—直肠交界处，此处易形成粪块，肠腔较狭窄，另外，大量的粪块淤积于结肠内，使肠管扩张，当内压高于肠壁毛细血管灌注压时，极易导致肠壁的缺血、坏死、穿孔。由于此病发病前无明显诱因，又缺乏特异性的临床表现，故术前确诊率低：①患者为自发性单纯结肠小穿孔，短时间内进入腹腔的消化液较少，对腹膜刺激轻，故自觉症状轻，酷似急性胃肠炎并肾输尿管结石，临床上不典型，这是导致误诊的主要原因。②接诊医师思路狭窄，局限于原有疾病，满足于常见病诊断。③过于依赖现有检查，有先入为主的主观判断，忽视一些必要的体格检查和病史采集不够详细。
提高对下消化道穿孔的认识，结合文献，若遇下列情况应考虑该病可能，并及时进行腹部X线检查，必要时行腹腔穿刺：①发病前进食时有误食硬物（如鱼刺、鸡骨、骨片、牙签等）；②突发持续性腹痛，腹肌紧张，肠鸣音减弱或消失，并有轻度休克症状；③腹痛进行性加重，应用解痉、镇痛药物(如654-2、颠茄片）不能缓解。
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