经口气管插管病人口腔护理的进展

经口气管插管病人口腔护理的进展

李礼娟

李礼娟（玉林市红十字会医院重症科广西玉林537000）

经口气管插管是抢救急重危病人心跳、呼吸停止，呼吸衰竭建立人工气道的常用方法。因为气管插管及牙垫在口腔中，增加了口腔护理的难度，许多护理工作者研究了经口气管插管病人的口腔护理问题，现综述如下。

1口腔护理的重要性

1.1口腔护理的目的：保持口腔及牙齿清洁，消除口臭;预防口腔感染，防止并发症；观察口腔黏膜和舌苔有无异常，便于了解病情;清除口腔的牙菌斑。

1.2经口气管插管病人由于不能经口进食，吞咽、咀嚼功能受限，口腔经常处于开放状态，容易造成口腔黏膜干燥，唾液分泌减少，口腔的自净作用及局部黏膜抵抗力减弱，会使大量细菌在口腔中繁殖[1]；并且由于气管插管的阻挡，难以对牙内面、舌下面、舌后根部等死角部位进行彻底清除，即使借助压舌板及手电筒的帮助也看不清这些部位的清洁情况，以致分泌物残留及牙表面的污垢不断积累而产生口臭、口腔感染[2]，樊明文等[3-4]研究发现当病情危重时，其唾液免疫功能也会发生改变，包括唾液量及唾液中的IgA的改变，IgA的减少容易导致上呼吸道感染的发生。经口气管插管机械通气病人往往病情危重，病情长，机体抵抗力低下，增加了口腔感染的机会；皮质类固醇的使用导致口腔更容易感染[1]。

1.3经口气管插管病人口咽部细菌定植正常人口咽部菌群包括引起肺炎的致病菌，包括肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、金黄色葡萄球菌和厌氧菌，但肠杆菌科细菌和假单胞菌等非发酵革兰阴性杆菌（GNB）分离率少于5%。机械通气病人往往病情较重，机体防御功能常受到损害，极易出现口咽部细菌定植，尤其是GNB定植明显增加，病人口咽部声门下分泌物积聚，在导管气囊周围形成细菌储存库[5]。研究发现胃液碱化以及其他原因（如：胃肠动力改变、腹压增加、留置鼻胃管）造成胃内细菌逆向定植也是机械通气病人口咽部定植菌主要来源[6]。

1.4机械通气病人口腔分泌物（含定植菌）有误吸的危险。对于危重病人，误吸是普遍存在的现象，低容量高压气囊和高容量低压气囊分别有80%和15%的误吸[7]。气管导管气囊压力不足，未正确运用最小封闭压力以及不恰当气囊放气等原因，容易造成口咽部分泌物误吸，引起定植在口咽部的细菌进入肺内，如肺部防御机制较弱，不能清除病原菌，则细菌在肺内定植而引起感染[8，9]。因此，做好经口气管插管病人的口腔护理具有重要意义。

2口腔护理药液的选择

以往常采用生理盐水进行口腔护理，毛秀莲等[10]认为生理盐水对病原微生物无杀菌作用，也无抑菌作用，对病人的口咽部病原微生物只发挥着稀释和机械冲洗的作用；3%双氧水溶液遇有机体时放出氧分子，有防腐防臭作用，0.02%呋喃西林液抗菌谱较广，对多数革兰氏阳性及阴性菌有抗菌作用，对经口气管插管机械通气病人选用双氧水+呋喃西林进行口腔护理，可减少或控制口咽部细菌寄居数，预防或减轻呼吸机相关性肺炎（VAP）的发生。陶胜茹等[11]采用一点红口腔护理对预防和控制OETT患者口腔溃疡发生有较好的疗效。孔立等[12]使用金喉健喷雾剂进行口腔护理，对防止口腔感染，减少气管插管患者肺部感染的发生有较明显的效果。我科采用溢口含漱液为经口气管插管患者进行口腔护理，对减少口腔溃疡、口臭有明显效果。

3口腔护理的方法

传统的口腔护理的方法是使用止血钳夹紧棉球进行擦洗，曹艳佩[13]认为常规的口腔护理操作方法对口咽深部以及插管管壁的清洁比较困难，采用口腔冲洗法则通过水流在口腔中不断的循环，使细菌在黏膜、口咽部以及插管管壁上的吸附能力明显下降，并随着不断的冲洗而排出，口腔清洁后，口腔的菌株数明显减少，其口腔清洁效果明显优于常规的口腔清洗。侯冉等[14]扩大了冲洗范围，采用生理盐水对患者进行口腔、鼻咽部冲洗，使积聚或附着于口腔黏膜、舌、咽部及鼻腔内的分泌物及定植菌随冲洗液被吸出，直接减少经鼻咽部至下呼吸道的分泌物下漏和定植菌移行，从而减少和延迟VAP的发生。将玉梅等[15]对口腔擦拭法和冲洗法进行了对照研究，认为冲洗法凭借注射器的冲力是很难将粘附在黏膜表面的细菌及污物冲净，擦洗法优于冲洗法。Fitch等[1]也认为口腔擦拭能有效清除牙菌斑。刘敏等[16]采用电动牙刷刷洗和氧化电位水冲洗的方法，能明显减少细菌的数量，抑制细菌繁殖，防止感染的发生。刘萍等[17]应用喉头喷雾器将药液冲击形成雾（水的微滴），冲洗范围广、冲击力强而持久，可使牙齿及口腔黏膜附着微生物脱落随冲洗液吸出，彻底有效的清洁口腔并去除菌斑，且增加口腔湿润度，预防口腔并发症及VAP的发生。

4口腔护理的频次

国内报道不一，张海魁等[18]建议每4h一次，谭少屏等[19]建议2次/d；蒋玉梅等[15]研究，支持8h1次的观点。Jones等[20]调查显示约60%ICU护士为气管插管患者进行口腔湿润2-4次/h，可以减轻黏膜干燥，建议为≧3次/d。

因此，对经口气管插管的危重患者应根据临床实际情况选用合适的口腔护理的药液、方法、频次，以提高经口气管插管患者口腔护理的质量。根据我科的情况，本人认为采用溢口含漱液，应用擦拭结合冲洗法，每6h口腔护理一次的频次，为经口气管插管患者进行口腔护理，效果满意，可减少口腔溃疡、口臭的发生率。

参考文献

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