人工膝关节感染1例报道

人工膝关节感染1例报道

丁富安尹锐田学东季晓风

丁富安尹锐田学东季晓风

（吉林大学中日联谊医院骨科吉林长春120021）

【关键词】膝关节置换感染

【中图分类号】R68【文献标识码】B【文章编号】2095-1752（2013）36-0352-01

人工膝关节置换术后感染是属于关节置换手术的一种严重并发症，给患者带来巨大的痛苦和经济负担。人工关节感染笔者所在科室近期收治了1例复杂膝关节置换术后假体感染的患者，现将其治疗报道如下。

1病情介绍

患者为女性，64岁，因“双侧膝关节骨性关节炎”并于外院行双侧同期人工膝关节表面置换术。术后第五天开始出现发热症状，体温最高可达39.5℃。自觉双侧膝关节疼痛，双膝关节肿胀明显，继而膝前手术切口周围出现红肿，触诊局部皮温升高。给予抗炎、退热相关对症治疗（具体药物不详）。患者术后第二周手术切口表层皮肤开裂，可见关节囊层少量黄色脓性液体流出。现为求进一步诊治患者转入我院，门诊医师经详细查体及询问病史后以“双侧人工膝关节置换术后感染”收入我科。专科查体：双侧膝关节前方切口开裂，长约15厘米，可见少量淡黄色脓性渗出物，局部裂口深达关节假体。切口皮缘红肿，局部触诊疼痛明显，皮肤温度高。患者既往有慢性阻塞性肺疾病病史5年余。

诊治过程：患者入院后给予常规检查，实验室检查：血常规示红细胞3.21×1012/L，白细胞9.1×109/L（分类中性粒细胞82.6%）。空腹血糖12.0mmol/L。血沉66mm/第1小时，C反应蛋白为72mg/L。通过标准取样方法对假体周围组织进行多点采样，使用培养效果较好的血培养基，并同时行需氧菌和厌氧菌培养，培养结果为产超广谱β-内酰胺酶（ExtendedSpectrumBeta-Lactamases，ESBLs）菌株大肠杆菌，抗菌药物敏感试验提示，该菌种其对包括第三代头孢菌素在内的多种抗菌药物耐药。

确定感染菌后，根据药物敏感试验结果，采用美罗培南静脉滴注治疗（每8小时给药一次，每次500mg），并根据渗出量多少每日给予切口局部换药。四天后患者伤口内渗出明显减少，体温逐渐恢复至正常。两周后患者全身状况改善，于全麻下行人工膝关节假体取出术，彻底清创取出假体及骨水泥后膝关节内置入抗生素骨水泥珠。术后继续给予抗生素等相关对症治疗，三个月后患者恢复良好，查体双侧膝关节无明显红肿热痛，原手术切口愈合，局部皮肤条件良好。实验室检查：血常规、血沉及C反应蛋白均正常。再次行膝关节假体植入手术，术后患者恢复良好。

2讨论

感染是人工膝关节表面置换术后具灾难性的和需付出昂贵代价的并发症。近年来，随着人工关节置换手术量的上升，人工关节感染的患者也在逐步增多。人工膝关节表面关节置换术后感染的危险因素包括[1]：

（1）术前因素：膝关节存在既往病史导致手术难度加大，手术时间延长；患者高龄、一般情况差、患糖尿病、患类风湿关节炎用皮质激素治疗，以及合并慢性尿道感染等。

（2）围手术期因素：手术局部皮肤表面常居共生菌在消毒后3～4小时内会逐渐再现于手术野皮肤，标准术前预防性抗生素应用和皮肤清洁技术不能彻底消除手术野皮肤菌群；手术室无菌条件较差，有报道约90%～95%的切口感染来源于空气，加之医患双方对于预防感染的意识并非十分强烈。

根据累及范围，TKA术后感染可分为浅层感染（未累及关节囊内）和深部感染（累及关节囊内）；根据起病及病程，分为急性（早期）感染和慢性（迟发）感染。诊断TKA术后感染需综合考虑病史、临床症状、体征及辅助检查（包括血常规、血沉、细菌学检查、X线检查、关节抽吸液细菌培养和PCR处理等）。感染的病原菌以金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌最常见，大多凝固酶阴性，其次为假单胞菌、类白喉杆菌、梭状芽孢杆菌、链球菌等，对沙门菌、奈瑟菌、克雷伯杆菌分支杆菌、真菌等亦有报道。

TKA术后感染的治疗目标是消除感染，膝关节达到无痛，尽可能恢复膝关节功能。对浅层感染只需制动、静脉给予抗生素、伤口清创、二期缝合等治疗措施即可。如果发展成为深部感染或起病即为深部感染的病例，需根据感染的长期性、细菌毒力和宿主因素（年龄、一般健康状况、免疫抑制等）等指标选择合适的治疗方法。

（1）抗生素治疗，细菌可在人工关节假体表面形成“细菌膜”，由于局部血液循环不佳，抗生素不能达到相应浓度将其杀灭[2]。早期单独应用抗生素效果差，感染清除率低，目前通常以抗生素静脉用药全身作用和抗生素骨水泥局部作用与手术治疗配合使用。

（2）清创手术（保留假体），仅切除关节滑膜，对骨和软组织清创。对早期感染无骨炎和假体松动者控制率为60%～100%，迟发性血源性感染控制率为71%。

（3）一期假体再植术，去除假体和骨水泥，切除窦道、滑膜、坏死或缺血组织，彻底清创，更换新假体，以抗生素骨水泥固定，对骨丢失可用抗生素自体或同种骨块移植。术后需制动3周，静脉给予抗生素，其感染清除率为77%。

（4）二期假体再植术，包括三阶段：①去除假体和骨水泥，彻底清创后置抗生素骨水泥珠或间隔垫于关节腔，关闭切口；②间隔期给予抗生素治疗；③感染消除后如局部条件好即可植入新假体，以抗生素骨水泥或抗生素自体或同种骨固定。影响二期假体延迟再植术效果的因素有：①细菌毒力，有报道低毒性凝固酶阴性的葡萄球菌、链球菌清除率为80%，混合感染清除率71.4%，耐甲氧西林金黄色葡萄球菌清除率为66.7%；②既往有多次手术者感染清除率为41%，而首次感染治疗成功率达92%；③抗生素骨水泥珠间隔垫可保证二期手术间隔期关节的机械稳定性，防止膝关节周围软组织挛缩，有利于再植假体时手术野的显露；④再植新假体的固定，有报道抗生素骨水泥固定假体者感染复发率为4.7%，未用抗生素骨水泥固定者复发率达28%。

（5）关节固定术，可成功消除感染，使膝关节达到无痛状态，但丧失了关节功能。

（6）切除成形术和截肢，切除成形术包括去除假体和骨水泥、对骨和软组织彻底清创、以抗生素骨水泥珠填塞膝关节，若伤口持续引流液体、裂开或出现全身感染，需反复清创，不植入假体。若经长期治疗扔存在感染，有顽固性疼痛甚至感染威胁生命等情况，需行膝上水平截肢手术。

超广谱β-内酰胺酶（ESBLs）是大肠杆菌、肺炎克雷伯杆菌、鲍曼不动杆菌等最易生产的，其次，阴沟肠杆菌、粘质沙雷氏菌、弗劳地枸橼酸菌、绿脓杆菌也可生产。其特点是可以水解灭活青霉素类抗生素、头孢菌素（主要为第三代头孢菌素，如头孢他啶、头孢哌酮等，马斯平等除外）和单环β-内酰胺类抗生素（氨曲南、卡芦莫南等），通常不水解头霉素类（头孢西丁、头孢美唑等）和碳青霉烯类（亚胺培南、美罗培南等）。其活性可以被克拉维酸、舒巴坦、他唑巴坦等β-内酰胺酶抑制剂所抑制。我国的产ESBLs菌株主要是分解头孢噻肟的CTX-M型。美罗培南为人工合成的广谱碳青霉烯类抗生素，通过抑制细菌细胞壁的合成而产生抗菌作用，美罗培南容易穿透大多数革兰阳性和阴性细菌的细胞壁，而达到其作用靶点青霉素结合蛋白（PBPS）。除金属β-内酰胺酶以外，其对大多数β-内酰胺酶（包括由革兰阳性菌及革兰阴性菌所产生的青霉素酶和头孢菌素酶）的水解作用具有较强的稳定性。本例患者的治疗中我们根据细菌培养结果和药敏实验选择了美罗培南静脉滴注治疗。

本例患者糖尿病血糖控制不良，可能是感染的诱因之一。既往认为，革兰阳性菌如金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌是导致骨科感染的主要细菌，然而临床上革兰阴性菌导致的感染并非罕见，应引起注意[3]。对于此类患者，一旦确立感染的诊断，就应该静脉应用抗生素，病情严重的患者分两期手术治疗，第一期应彻底清创、合理使用抗生素和抗生素骨水泥，第二期进行关节置换以恢复正常的运动功能。

参考文献

[1]赵定麟.现代骨科学[M].北京:科学出版社,2004.1:1669.

[2]吴岳嵩,王志伟,徐卫东.细菌生物膜与人工关节感染[J].中华关节外科杂志(电子版)ISTIC,2012,6(6).

[3]胡巧娟,胡志东,李金,等.Mohnarin2008年度报告:关节感染病原菌分布及耐药监测[J].中国抗生素杂志,2010(008):I0006-I0008.