心肌梗死3例主要表现为右肩疼痛

心肌梗死3例主要表现为右肩疼痛

王桂桦

王桂桦

白山市通煤矿业集团总医院（吉林白山134300）［中图分类号］R540.4［文献标识码］A［文章编号］1810－5734(2014)04－28－01

近10年来曾遇到3例不典型临床表现的急性心肌梗死（AMI）表现为右肩疼痛的AMI简未见报道，均误诊为右肩周炎，右侧肺炎。

1临床资料

1例，男性，76岁，阵发胸闷、心悸、气短5年，加重2天入院，近5年冠心病心绞痛多次住院治疗，既往有脂肪肝，神经衰弱病史。查：心界向左下扩大，心率78次/分，律不齐，偶闻期前收缩，无杂音。腹饱满，肝肋下3cm，无压痛。ECG示：房颤，平均室率70次/分。诊断：冠心病。予以消心痛等治疗。治疗3天后患者出现右肩局部封闭治疗，以肩周炎予以补炎痛等治疗无效，第4天拟行右肩局部封闭治疗，因故未行。晚9时右肩疼痛加重，情绪不稳、烦躁。继予以肩周炎治疗。约半小时后右肩疼痛加剧，颜面苍白，血压90/50mmHg，急查ECG示广泛前壁心肌梗死，经抢救无效死亡。2例，女性，64岁，因右肩疼痛半个月，加重1天入院。入院前无明显诱因出现右肩部疼痛（间发性），约4-5分钟可自行缓解，未予重视。入院前因劳累后右肩疼痛加重，门诊以“肩周炎”治疗无效入院。既往有右肩周炎病史。查体：

T37.0℃，P118次/分，R24次/分，BP80/50mmHg，神清语明、倦怠，双肺无异常，心界小左下扩大，心率118次/分，律齐，无杂音，心电图示ST段、Ⅱ、Ⅲ、avF下移2.0mm，V4.5上移4mv，Q波V4.5>0.04s，诊断：急性前壁心肌梗死，治疗4周好转出院。

3例，男性，78岁，因咳嗽咳痰7天，右胸、肩肘疼痛3天入院。查：T36.7℃，P90次/分，BP112/90mmHg，精神萎靡，双肺呼吸音粗，右中肺闻及细湿罗音。心界不大，心率90次/分，律齐。血Rt正常，胸片简右肺纹理增粗。诊断：右中下肺炎，右肩周炎，予以青霉素等抗炎治疗。次日晚出现两次右肩肘疼痛加剧，胸闷、烦躁。急查ECG示急性下壁心肌梗死，cpk152SU/L，LDH97.5U/L，治疗4周好转出院。

2讨论

老年AMI常具有临床症状不典型的特点。不少患者仅诉胸闷、心悸、气短而无胸痛，有的以脑循环障碍为首发表现，如头晕、晕厥、肢体瘫痪、抽搐或昏迷，或突然出现精神错乱，心理变态，行为举止，习惯发生改变等，有的疼痛不典型，如表现为胸背疼痛，左肩颈痛，牙痛及腹痛等，常误诊为肺炎、颈椎病、肩周炎、牙痛及腹部疾病者屡见不鲜。3例均以右肩、右胸疼痛为首发症状，被误诊为右肩周炎，右侧肺炎而延误治疗，导致死亡。

电生理研究表明，刺激内脏传入神经，可在相应的躯干水平体表感觉区引起皮层诱发电位。心脏的感觉神经纤维在T1-T4，疼痛可放射至上胸部、颈部、下颌或上肢等部位，心肌缺血或坏死时，心肌无氧代谢中的某些产物，刺激痛觉冲动，在脊椎内弥散上行，沿脊椎网状结构，丘脑内侧部和边缘系统，引起有定位性特征的痛觉及疼痛的情绪反应，如：心前区、胸骨后疼痛，肩背、颈部及牙周病、焦虑、恐慌等。

从而使一些AMI临床症状不典型、尤其是老年人。因此，对老年人AMI不典型疼痛部位的特点，应引起高度重视。

纵观老年人AMI漏、误诊的原因，一是对不典型临床表现的AMI认识不足、警惕性不高，临床思维缺乏全面性，常被一些局部表面体征及既往病史所迷惑。二是作为临床第一线诊断AMI的ECG检查手段不重视。三是没有把ECG示进一次ECG连续动态观察，不会造成误诊。无心绞痛病史，有高血压病史，数十次ECG检查均正常，后突发急性前壁及下壁心肌梗死而死亡，同时对一些心神经官能症患者本身对AMI的发展无保护能力。由于他过多的主诉以其引起他人的注意，但没有更新的内容比他过去诉说的更坏，而不能引起医师的重视而造成漏诊，以致发生AMI而猝死。

笔者认为，对老年应诊者，不论以何主诉就诊，均应常规做ECG检查，对可疑对象及冠心病高危因素者，应进行ECG连续观察，以防漏、误诊。