大手术术后危重病员的护理

大手术术后危重病员的护理

杨乃辉

杨乃辉(四川省宜宾市第二人民医院ICU644000)

【摘要】通过将213例外科术后危重病员送入ICU，利用先进的诊断和监测技术，对病情进行连续，动态的观察，采取积极有效的干预措施，提供精细地专业重症护理，强化基础护理，使196例危重病员得到成功抢救并顺利转出。因此，加强对循环，呼吸，内环境的监测，积极预防各种术后并发症，切实加强基础护理，将极大地提高术后危重病员的生存率。

【关键词】大手术后危重病员重症护理

【中图分类号】R473.6【文献标识码】B【文章编号】2095-1752（2013）02-0229-03

大手术后的危重病员，由于经受手术的有创性治疗以及术前就存在的脏器功能受损，其病情复杂危重，临床表现多样，病情变化迅速，具有突变、多变的特点，病员死亡率高，因此术后必须对病员进行系统地连续地病情监测和精细地护理。ICU是以重症医学系统理论与实践为基础，专门从事重症患者救治的专业化队伍的临床基地，是来自临床各科中重症患者和手术后高危患者的集中管理单位。[1]因此，成为术后危重病员入住治疗的最佳选择。我科作为全院的中心ICU，自2008年8月-2010年8月共收治外科术后危重病员213例，取得了较满意的效果，现将护理体会总结如下：

1临床资料

2008年8月-2010年8月，213例外科术后危重病员，男145例，女68例，最小年龄13岁，最大年龄87岁，其中神经外科病员66例，肝胆外科病员32例，胃肠外科病员39例，胸外科病员37例，骨科病员20例，全身多发伤病员19例，全部病员中低血容量性休克病员48例，感染性休克病员19例，手术前脏器功能不全41例。

本组病例在ICU监护时间2-20天不等，平均6.4天。术后送入ICU病房即用迈瑞多功能监护仪连续监测心电，无创血压，脉搏氧饱和度，中心体温等多项生理参数，其中201例行机械通气治疗，30例行有创动脉血压监测，167例行中心静脉压监测，186例行床旁血气监测，所有病例皆行实验室血气分析及血常规血生化电解质等监测，术后发现心律失常89例，血糖升高68例，动脉血气分析异常175例，高血压45例，低血压14例，术后呼吸系统并发症42例包括原有肺系疾病21例，肺部感染28例，切口感染8例。

2监护

2.1循环系统及内环境监护

2.1.1连续观察病员心率和心律的变化，及时了解病员心电活动变化和血压变化。根据各项监测指标判断心脏对补液的耐受能力，血容量的变化及心功能的情况。此外，据统计，围手术期病员较多发生心律失常，但是多数病员无自觉症状，并且大手术后病员出现恶性心律失常的几率更高，所以及时地给予术后病员持续心电监护必不可少，尤其是对于本身就有心脏疾患以及年老的术后病员来说意义更为重大。护士能借助于床旁多功能心电监护仪及时发现和识别各种心律失常及其先兆，及时通知医生进行处理。在本组病例中，术后心电监护共发现89例心律失常包括5例心肌缺血和梗死的异常心电图，其中：频发室性早搏，快速房颤，室颤，室性心动过速等恶性心律失常均有出现。这些现象提醒我们，术后危重病员由于原发疾病或术后应激反应，可直接影响心脏电生理活动，较容易出现心律失常，护理人员在进行心电监护过程中要认真谨慎，早期发现心电图改变和心律失常，及时准确协助医生处理，提高抢救成功率。

2.1.2术后危重病员的内环境稳定性较差，护士要准确及时地遵医嘱采集各种血液标本，快速送检，及时将各种化验结果交与医生，及时协助医生处理水电解质紊乱和各种酸碱平衡失调。同时，做好血流动力学监测护理，通过病情观测，结合无创动脉血压，有创动脉血压以及中心静脉压测定，准确采集记录各种数据，为医生评估危重病员的血流动力学状态提供准确依据，指导做好容量治疗，维持内环境稳定。此外，由于术后危重病员多数要进行机械通气治疗，除了常规进行连续的SPO2监测外，我们还要配合医生为病员进行动态的实验室血气分析和床旁血气分析，根据血气分析结果监测呼吸指标，指导通气治疗，调节呼吸机参数，本组201例行机械通气的病员，经过精心治疗后，有188例顺利脱机。

2.2呼吸系统监护

术后做好呼吸频率和模式的监测，肉眼观察病员呼吸的节律，模式，动度及呼吸困难程度，以及各项指标与体位，病情的关系，如果病员呼吸加快，可能与紧张，疼痛有关，也可能和发热，代谢性酸中毒有关，同时结合多功能心电监护仪监测法来监测呼吸频率及模式。做好脉搏氧饱和度的监测护理，确保SPO2探头与病员连接良好，选择合适的安置部位，得到准确的监测数据。护士还应该了解呼吸力学监测的指标，包括：胸肺顺应性，气道阻力和气道压力以及它们的临床意义，指导做好气道的护理工作。此外护士还应该熟悉动脉血气分析结果并结合此前的监护内容，以此正确评估病员的氧合，气体交换和酸碱状态。最后，配合医生做好痰液微生物的监测，准确进行痰液标本的采集，避免标本被污染。

2.3神经系统监护

术后危重病员的意识状态是监护的重点，尤其神经外科术后病员，根据GCS评分，结合病员的意识和瞳孔变化，可以较准确地评估病员术后的病情变化和预后，及时发现术后并发症。对于其他外科病员，术后的意识状态变化也是护士病情观察的基本内容，同时也能为病员镇痛镇静的实施提供直观的依据。

2.4肾功能监护

最近研究显示，ICU中急性肾衰竭的发病率为5.7%，急性肾损伤病员最常见病因是感染性休克，占47.5%，排在第二位的是大手术，占34%，[2]所以必须认真监测术后病员的肾功能情况，它可以通过严密观察尿量，尿常规检查，检测尿比重来进行监测，护士应该遵医嘱及时留取相关的血液和体液标本送检，准确记录24小时出入量和尿量，必要时每小时监测尿量，以协助医生进行诊治。同时，心率增快，血压下降，脉压减少，常常在液体不足早期就有反映，结合中心静脉压变化，护士若能及时发现，就可以避免低血容量对肾脏的损害，以及急性肾衰竭发生。

3护理

3.1术后呼吸系统的护理

外科术后入ICU的危重病员由于病情的复杂性以及行机械通气治疗等因素，其肺部并发症的发生率相对较高，并且呼吸衰竭也是外科术后病员死亡的重要原因之一，因此必须积极预防和治疗肺部并发症和呼吸衰竭。

3.1.1针对上述情况，我们护理病员时提倡防胜于治，采取主动积极的预防措施，保持呼吸道通畅。对于神志清醒的病员，教会病员进行有效咳嗽排痰，对年老体衰咳嗽无力的病员，我们协助其进行翻身，拍背，必要时协同使用叩背机震动排痰。术后病员由于担心切口疼痛不愿意咳嗽，护士要主动向其讲明咳嗽排痰的重要性，教会病员用双手按住季肋部或切口两侧，于深吸气后用力咳嗽，并作间断深呼吸，从而达到促进肺扩张，预防肺部感染的目地。[3]

3.1.2合理的雾化吸入。对于痰液粘稠，不易咳出的病员，可以使用氧气雾化治疗或者超声雾化治疗，或者使用糜蛋白酶，氨溴索等化痰药物，使痰液稀薄，利于咳出。对于痰量持续增多者，可以行口鼻腔内负压吸痰或支气管镜吸痰。

3.1.3对于行机械通气的病员，则要加强人工气道的护理。维持气道通畅是气道管理最重要的措施，人工吸引是清除气道分泌物的重要手段。在进行吸痰时要严格无菌操作，吸痰手法要轻柔，准确，尽量减少刺激并达到有效吸引，每次吸痰时间要<15秒，吸痰过程中密切监测心电血压和脉搏氧饱和度变化，吸痰前后必须预充氧，提高病员氧储备。为保持气道通畅应该至少每小时吸痰一次，痰液黏稠时可以进行呼吸机雾化后吸引。吸痰时观察痰液性状，量，颜色做好记录。为减少气道损伤的发生率，吸痰时使用-100---150MMHG的负压和外径不超过气管导管内径的1/2的吸痰管。对于气管插管病员，应妥善固定气管导管，做好口腔和面部清洁护理，对于气管切开病员，重点观察切口有无分泌物，发红和皮肤刺激，保持局部皮肤清洁，做好气切护理和口腔卫生。对于行机械通气的病员，严格采用与人工气道有关的预防VAP的措施：洗手，隔离，口腔护理，床头抬高30-45度，及时吸引上呼吸道分泌物，SSD技术，无菌吸痰技术，视气管如血管，及时倒弃呼吸机管道内的冷凝水，有效的气道湿化，监测胃残余量。通过实施以上措施，本组病例只发生了28例肺部感染，经过积极治疗，有24例得到了控制并好转，顺利转出ICU。

3.2术后病情观察

大手术后的危重病员，初期病情变化急骤，因此要求护士必须严密地监测病员的生命体征和临床症状，最好具有临床预判能力，实施预见性护理。

3.2.1加强基本生命体征和意识状态的观察，至少每半个小时到一个小时记录一次病员的体温，心率，呼吸，血压变化，观察病员的心率和心律变化，及时了解病员的心电活动，注意心率与脉率的一致性，有无脉搏短绌。另外，通过积极观察病员的意识，皮肤色泽，体温，尿量及脉搏的变化，可以反应外周血液灌注情况。例如脑灌注不良，病员会出现表情淡漠，反应迟钝，意识模糊；微循环灌注不足，则会出现口唇，甲床发绀，皮肤色泽暗淡，而且体表温度和中心温度相差较大。同时注意皮肤颜色，湿度，弹性，皮疹，出血点，瘀斑，可以发现有无缺氧，脱水，过敏，DIC等现象。专科性较强的病员，注意结合各专科特有的体征进行病情评估。肝胆胃肠外科，重点观察腹部体征，胸心外科注意胸部体征变化，神经外科，警惕病员意识的变化，注意观察瞳孔大小，对光反射及压眶反应，结合GCS评分，评估大脑功能是否受损，注意识别中枢性与其他原因造成的假象，排除脑疝，脑水肿加重以及颅内出血的发生。本组病例中有5例术后再发严重出血，护士发现异常后及时报告医生，病员被送回手术室重新止血，病情及时得到了控制。

3.2.2大手术后的病员，必须密切地观察切口渗出情况，若渗出较多，应及时告知医生更换敷料。平时注意保持切口的清洁和干燥，观察切口的愈合情况，若发现分泌物增多，切口红肿甚至出现脓性分泌物，及时告知医生处理。同时注意观察敷料的清洁以及各种外固定器具的有效性。

3.2.3重视管道护理。大手术后的病员，除了周围仪器和输液的管道之外，身上一般会留置较多的引流管，比如常见的胃肠减压，尿管，腹腔引流管，T管引流，胸腔闭式引流管，创腔引流管，硬膜外硬膜下引流管以及各种造瘘管等。护理时，首先应该保证引流管的通畅，防止引流管的堵塞，扭曲，滑脱，其次要妥善固定引流管，保证引流管有一定的活动度，防止翻身及移动时牵拉移位滑出。再次，做好引流管的护理，防止感染。平时注意观察引流液的质量和性状，颜色，出现异常及时联系医生处理。另外，还要注意观察病员的排泄物，呕吐物的性状颜色，做好24小时出入量的记录。外科术后病员的尿量观察是重点内容，持续尿量监测除了可以反映患者的血容量状况，终末器官的灌注外，还可以发现早期肾功能的损害。尿量一旦出现异常，必须及时通知医生处理。最后深静脉管道的管理不容忽视，因为导管相关性感染在ICU院内感染中位居第三，[4]护士对于深静脉管道的使用必须严守操作规范，每次脱开导管接口时必须严格消毒导管口，敷料应定期更换，怀疑被污染时立即更换。操作时必须严格遵守无菌原则。

3.2.4用药护理

术后危重病员一般都需要应用多种药物，其中静脉用药占最大比例，护士应根据医嘱结合病员的实际情况，有计划性地合理安排输液顺序。同时危重病员由于机体生理功能减弱，尤其是伴有高血压，心脏病的术后病员及老年病员，在要求快速扩容补液的过程中，面临着心衰和液体过载的极大风险，因此我们在输液过程中一定要加强监护，正确使用输液泵和注射泵，科学地控制输液滴数。在使用多巴胺，硝酸甘油等血管活性类药物时，一定要根据病情灵活调节。在使用氯化钾，硫酸镁等高浓度电解质药物时，必须遵守安全使用准则，加强巡视。术后病员输注血液制品的机会较多，在临床输血时，必须坚持三查九对的原则，认真做好输血时的观察以及输血记录的书写，及时发现并协助医生处理输血不良反应。

3.3术后镇静镇痛的护理

术后病员的疼痛以及躁动不适较常见，适当的镇痛和镇静十分必要。在镇静镇痛之前，护士必须协助医生做好疼痛程度的评估，在镇静实施之后，护士必须运用Ramsay评分做好病员镇静程度的评估。目前较常用的给药方法是持续静脉推注镇静镇痛药物（输液泵），要求护士在操作时必须根据病情变化灵活调节药物的用量，及时评估病员镇静状态，反馈给医生，同时做好药物不良反应及副作用的观察，协助医生做好处理。

3.4术后危重病员基础护理

术后危重病人由于身体虚弱，抵抗力下降，自理能力缺陷，术后由于各种监护仪器的应用以及身上留置的管道相对较多，卧床时间较长而且活动受限，容易发生皮肤粘膜方面的问题，所以必须加强基础护理，预防并发症的发生。

3.4.1常规口腔护理。每天用益口口腔护理液，为病员进行口腔护理两次，必要时，每8小时一次。除了益口之外，针对病员不同的口腔状况，可以使用生理盐水，碳酸氢钠溶液，双氧水等行口腔护理。操作时，动作轻柔，防止损伤口腔粘膜，注意检查口腔有无溃疡及感染症状，及时处理。口唇干裂者，可以涂石蜡油或者唇膏保护。特别是对于经口行气管插管的病员，行口腔护理时，更要认真检查口腔粘膜和牙齿的完整情况，做好口腔卫生和口咽部分泌物的吸引，预防VAP的发生。

3.4.2皮肤护理加强基础护理，保持床单元卫生，整洁，干燥，常规为病员放置智能充气床垫，及时为病员翻身拍背，做好皮肤的清洁护理，预防压疮的发生。每日全身擦洗，做好五官护理，保持三短六洁。及时清理分泌物和排泄物，大便后保持局部清洁干燥，尤其注意会阴部和肛周皮肤的护理。

3.4.3保留尿管的护理据统计留置尿管超过3天者，感染发生率可达90%以上，[5]因此必须重视留置尿管的管理。对留置尿管的病员，常规每天两次会阴护理，一次会阴冲洗，保持会阴部清洁，妥善固定尿管，防止逆流感染，尽量使用抗逆流尿袋。每日更换集尿袋，若病情允许，尽早训练膀胱功能，拔除尿管，尽量减少留置时间。观察引流尿液的情况，发现感染征象，及时对症处理。

3.5术后危重病员营养支持

遵循代谢支持的新观念，早期即遵医嘱为术后病员进行营养支持治疗。遵医嘱安全准确地进行肠外营养输注，全部营养液先配制成TNA，再经静脉输入，长期或全量的TPN必须经中心静脉输入。输注时，严格无菌操作，保护中心静脉导管不被污染。进行肠内营养时，护士必须掌握以下注意事项：病床角度，营养液温度，浓度，输注速度，清洁度，和病员适应度。以鼻胃管为例，首先应准确留置胃管，确保胃管在胃内，管喂前严格确认胃管位置及长度，是否通畅，回抽胃液，预防胃潴留。管喂时，密切观察病员的反应。管喂后，及时用温水冲洗胃管，防止阻塞。妥善固定胃管末端，做好固定胃管处皮肤的护理。

3.6术后危重病员心理护理和相关环境支持

据国内一项多中心调差研究显示：高达80%的清醒重症患者在ICU住院期间发生心理不良事件。[6]因此，做好病员的心理护理十分重要。

3.6.1严密观察病情，及时监测病员的精神心理状态和认知功能。

3.6.2加强心理护理，以增加病员的信任感和安全感，减少对ICU的恐惧心理。患者进入ICU清醒后，告知麻醉及手术情况，及时把监护仪上有积极意义的信息反馈给患者，以增强其战胜疾病的信心。此外，改善探视条件，让家属、亲友多亲近患者，给予心理上的支持和安慰。加强护患沟通，注重语言交流，态度要和蔼，语言宜轻柔、温和。尽量满足患者提出的合理要求。还要注意非语言交流，如微笑的面容、鼓励的眼神、关爱的动作，如适当的触摸、握握手、掖掖被角，都能拉近护患之间的心理距离，增加患者对医护人员的亲切感，减少心理上的孤独感。[7]根据不同的患者采取恰当的交流方式，如对于气管切开、使用呼吸机的患者，不能用言语交流，护理人员应通过表情、手势、书面、口形等多种方式来判断患者所表达的意图，及时满足患者的要求。及时有效地镇痛镇静，可减轻焦虑，增加患者的满意度。保持体位的舒适，以减少患者的不适、烦躁。加强治疗的计划性，尽量减少侵袭性操作或尽量集中操作，在操作过程中动作要敏捷、轻柔，并做好解释工作。

3.6.3改善环境①病室环境：保持室内清洁、整齐、舒适、安静，适宜的温湿度。病房每日消毒2次。医务人员尽量避免在患者床边讨论病情，大声喧哗，同时尽量减轻仪器和警报的声响。夜间调暗灯光，妥善安排治疗操作时间，不要频繁打扰患者，让病员尽量休息，作息符合昼夜节律。②物品摆放：各种设备摆放应整齐有序，避免靠近患者的头部，最好避开患者的视线，以减轻报警音对患者的刺激，同时又可解除患者对仪器的恐惧感。灯光可使用柔和光线，不要直接对着患者的眼睛，房间设有钟表，置于患者视野范围，使病员保持时间定向力。③保证病员有相对独立的空间，保护患者隐私，做各种操作时，尽量减少患者身体暴露次数和部位，使患者感到被尊重，防止不安、抑郁的产生。本组病例中共发生ICU谵妄6例，经积极处理后，症状全部缓解，病情稳定。

3.7危抢物品人员的保障

常规备好抢救药品和抢救器械。抢救药品做到四定原则，高危药品单独存放，标识要明确，由专人管理。抢救物品分类固定放置，定人管理，定期检查，清点，维护保养，随时保持即用状态，发现问题，及时维修。另外，除抢救车之外，单独再配置一个抢救盘，到手即用，预防ICU病房的多起同时抢救工作。平时加强医护演练和学习，提高默契程度。合理的配备护理人力资源，机动排班，制定好应急调配预案和处理流程。

4总结

本组213例术后危重病员中，通过精心的治疗和施行专业化的危重护理，抢救成功顺利转出ICU的有196例，死于多脏器功能障衰竭的有8例，家属放弃治疗自动出院9例，救治成功率92%。由此可见，立足于ICU的专业优势，利用先进的诊断和监测技术，对病情进行连续，动态和定量的观察，采取积极有效的干预措施，同时，构建一个优秀的护理团队，提供具有专科特殊性的重症护理，积极防治各种并发症，将极大地提高术后危重病员的生存率。

参考文献

[1]刘大为.实用重症医学[M].北京：人民卫生出版社，2010：6.

[2]刘大为，邱海波.重症医学—2010[M].北京：人民卫生出版社，2010：200.

[3]曹伟新，李乐之.外科护理学[M]第四版.北京：人民卫生出版社，2006：79.

[4]谢正福，刘唐威，施焕中.内科重症监护学[M].北京：科学出版社2006：583.

[5]陆再英，钟南山.内科学[M].第七版.北京：人民卫生出版社，2008：529.

[6]刘大为.实用重症医学[M].北京：人民卫生出版社，2010年：877.

[7]殷传慧.ICU综合征的防治和护理[J].基层医学论坛，2011，l5，（4）：352.