小切口胆囊切除术196例体会

小切口胆囊切除术196例体会

郭晓毅

郭晓毅（河南省偃师市中医院外二科471900）

近代外科注意微创，最具代表性的当是腹腔镜胆囊切除术（LC）。但LC需要专门设备，对医生需要专门培训，术后胆管损伤、胆瘘发生率较开腹手术高，且有一定的中转开腹率，使之应用受到一定的限制。我院自2004年5月-2008年3月行小切口胆囊切除术（MC）196例，均取得满意效果。现总结如下。

1临床资料

1.1一般资料

本组196例，男80例，女116例；年龄22～89岁，60岁以上125例，平均年龄54.8岁；慢性结石性胆囊炎116例，慢性胆囊炎14例，胆囊息肉6例，慢性结石性胆囊炎急性发作55例，急性胆囊炎5例；其中萎缩性胆囊有8例，合并高血压病者48例，合并冠心病者25例，有糖尿病病史者12例。

1.2手术器械

常规开腹胆囊切除器械、电刀。

1.3手术方法

一般采用连续硬膜外麻醉，右肋缘下作一长约3cm斜切口，以腹直肌肌腹中线为切口中点，进腹后根据calot三角位置可适当向两端延长切口。以湿纱垫将胆囊和右上腹脏器隔开，伸入直角拉钩显露出calot三角，用胆囊钳夹住胆囊颈，拉挺胆囊calot三角系膜，用电刀、解剖剪及自制剥离子解剖胆囊三角。分别解剖出胆囊颈管和胆囊动脉，将胆囊颈管距胆总管约0.5cm处先结扎一次，但不切断。双重结扎、切断胆囊动脉，用电刀将胆囊从肝床上游离下来，顺便将胆囊床电凝一遍，以防术后胆瘘和渗血。将胆囊颈管预置线结扎，距胆总管0.5cm处再结扎一次，切除胆囊，查无出血及漏胆，逆序关腹。一般不放置引流管。

1.4结果

平均手术时间25～55min，切口长度3～6cm，出血量约30ml，术后4h下床活动，24h后进半流饮食，术后预防性应用抗生素3～5天。本组术后有6例病人出现切口脂肪液化，均为老年高龄、肥胖病人，4例合并有糖尿病，给予控制血糖、加强换药治疗后痊愈。平均住院4～8天，无一例死亡。

2讨论

2.1治疗胆囊切除术重点是胆囊三角的解剖。在直视下，充分游离、清晰显露胆囊三角周边各个管状结构，认清胆囊颈管、胆总管、肝总管的关系后，贴近胆囊侧切断胆囊管，即“宁伤胆，勿伤管”的原则[1]。如术中操作困难，只需适当延长切口即可，对年龄偏大，且有合并症的患者更加适合。

2.2优点①创伤小。腹腔镜胆囊切除术（LC）虽是胆囊切除的金标准，但对医生要求较高，且有一定的中转开腹率，需要全麻气腹，术后并发症亦明显高于开腹手术[2]。而小切口胆囊切除术（MC）在直视下手术，能清楚分辨管道结扎，不需全麻气腹，医生容易掌握，术后并发症亦较少。②出血少。在直视下操作，切口小，应用电刀游离。③恢复快。术后4h即可下床活动，24h后即可进半流饮食，术后体温很少超过38.0度。④痛苦轻。切口小，创伤轻，术后疼痛轻微，一般不需要镇痛剂。⑤住院时间短，花费低，不需要特殊器械，特别适合在基层医院开展。

2.3不足①操作范围小，手术野相对变小，不能充分探查腹腔脏器。这就要求术者术前一定要仔细体查病人，一定要和病人一起去查B超。②操作要求高，手术者必须有良好的传统开腹胆囊切除术的经验。③对过于肥胖、高龄病人，合并有内科疾病者，可适当延长切口，不可拘泥于小切口。微创固然重要，但莫过于安全。笔者的观点是“能小则小，不能小则大”，应以术者的技术水平和患者的条件决定，本组大多数在3～5cm的切口下完成，与文献报告基本一致[3]。

参考文献

[1]陈训如,毛静熙,周正东,等.腹腔镜胆囊切除术中预防肝外胆管损伤[J].中华外科杂志,1994,32(5):275-277.

[2]叶辉,季福.腹腔镜胆囊切除术并发症的预防[J].肝胆胰外科杂志,2004,16(1):51.

[3]O’wyerPJ,MurphyJJ,O’HigginsNJ.Cholecystectomythrougha5cmsubcostalincision,BrJSurg[J],1990,77(10):1198.