鼻内窥镜手术治疗鼻阻塞性头痛

鼻内窥镜手术治疗鼻阻塞性头痛

陈莉

陈莉蛟河市人民医院（吉林蛟河132500）

［中图分类号］R765［文献标识码］A［文章编号］1810－5734(2010)11-0040-01

鼻阻塞性头痛是指因鼻腔鼻窦的解剖异常或局部病变引起的鼻源性头痛，是耳鼻喉科常规病、多发病，且多数患者因此病影响其正常生活、学习及工作。传统的治疗方法是将局部病变切除，但常因破坏正常的解剖结构而出现相应的并发症。随着鼻内窥镜技术的发展，鼻部手术最大限度地保存了鼻腔、鼻窦粘膜完整性，恢复和保留了正常的解剖结构及基本功能。近年来，我们应用鼻内窥镜手术，治疗鼻阻塞性头痛58例，取得了明显的效果，现报告如

下：

1临床资料

58例（76侧）患者中，男37例，女21例，年龄19岁—58岁；平均年龄39岁，病程6个月—10年，平均4年；均有慢性头痛病病史，且有明显的时间性和固定部位，疼痛部位为内眦部，前额、颞顶部、枕部或眶周部胀痛，多数患者均有反复发作的鼻塞、脓涕、嗅觉减退或消失等症状，少数患者自觉有眼球发胀、视物易疲劳等眼部症状，前鼻镜或鼻内窥镜检查58例患者中，鼻中隔偏曲伴中鼻甲肥大31例、单纯性鼻中隔偏曲4例、单纯性中鼻甲肥大6例、下鼻甲肥大4例、中鼻甲息肉样变5例、钩突息肉筛泡肥大8例，均经鼻部Ｘ线拍片和ＣＴ扫描排除占位性病变，其中多数患者头痛症状明显与鼻腔通气好坏有关，当鼻腔粘膜经1%麻黄素充分收缩和行鼻粘膜表面麻醉后，头痛症状明显减轻或消失，少数患者头痛症状与鼻腔通气无关，如钩突息肉、筛泡肥大等，均经保守治疗后，虽症状好转，均出现复发。

2治疗方法

手术均采用局部麻醉，在前鼻镜或鼻内窥镜下进行，病人取坐位，用地卡因加麻黄素棉片（2%地卡因20毫升加1%麻黄术10毫升行鼻腔粘膜表面麻醉2—3次。以2%利多卡因10毫升加1%盐酸肾上腺素2—3滴，作术区粘膜下浸润麻醉。

在鼻内窥镜下根据鼻腔所出现的解剖异常、病变或阻塞，分别给予切除或矫正。鼻中隔偏曲伴中鼻甲肥大：先行鼻中隔粘膜下切除术或矫正，使之居中线位，再切除肥大的中鼻甲；单纯性鼻中隔偏曲：行鼻中隔粘膜下部分切除、矫正或复位；中鼻甲肥大：去除中鼻甲远端或外侧部，如中鼻甲骨增生或切开粘膜，分离后去除增生的中鼻甲骨；下鼻甲肥大：行部分切除，粘膜下剥离；中鼻甲息肉样变：多伴有钩头息肉样变，先切除钩突及息肉后，切除中鼻甲息肉样变组织，加中鼻甲成形。

术中判别：鼻中隔与中鼻甲分开的距离，约为3毫米，以枪状镊远端顺利通过即可。术后用凡士林纱条仔细填塞，固定2—3天，视鼻部症状轻重分次或一次取出纱条，并清除鼻腔、鼻窦内积血及血痂，术后２周内用生理盐水加庆大霉素8万单位、地塞米松5毫克冲洗鼻腔，每日一次。鼻腔内可使用红霉素眼膏，以减轻局部症状，全身应用抗生素等，对症治疗，预防感染。术后6周内，根据鼻腔粘膜恢复情况，可1—2周清理鼻腔一次（收缩鼻粘膜、吸引分泌物，分离粘连的鼻腔粘膜组织，冲洗鼻腔），直到术腔粘膜恢复正常形态。

3疗效判定及结果

治愈：症状消失，鼻腔形态结构正常，通气引流好，半年以上无复发。好转：症状消失半年以上，鼻腔形态结构基本正常，通气引流良好，感冒后仍复发，但较术前轻。无效：症状无明显改善，鼻腔形态结构基本正常。

术后随访平均半年，治愈35例，治愈率60%；好转17例，好转率29.2%；临床用效率89.6%，无效6例。3例鼻腔粘连，发生率5%；4例嗅觉减退，发生率6.9%；7例复发，发生率12%。

4讨论

鼻腔粘膜和骨膜受三叉神经感染纤维支配，当受到外来因素（如：寒冷、毒素等刺激）及鼻腔本身解剖变异等因素，血管扩张或异常时，发生疼痛，或放射到头部，导致胀痛等症状，刺激解除疼痛消失，资料表明，鼻阻塞性头痛主要源于鼻部解剖结构异常，即窦口、鼻道复合体区域解剖结构的生理异常和病理改变。窦口、鼻道复合体正常，是鼻腔、鼻窦勇气引流的前提，传统的手术方法就某一病变部位做相应的切除，只解除病源的一部分，未解决因鼻中隔或中鼻甲解构异常所致相邻结构（中鼻甲、中鼻道）的异常，故头痛仍复发。

鼻内窥镜治疗，鼻阻塞性头痛是以对窦口鼻道复合体的认识和理解为前提，术中使鼻中隔矫正居中即可，重点去除部位在中鼻甲相对应的区域，再行中鼻甲中鼻道的矫治，恢复和保留了鼻中隔和中鼻甲的形态结构，保留了嗅区粘膜的完整性和通畅，改善了窦口、鼻道复合体的通气引流。

另外手术操作的成功与否，及术后术腔处理，直接影响术后疗效，故术前应详细进行前鼻镜鼻内窥镜、鼻部Ｘ线和ＣＴ的检查，仔细了解病变部位和范围解剖结构，毗邻关系及异常情况，要求术者在内窥镜下辨别细微结构，尤其注意辨别眶纸板、筛板、泪骨等重要结构，明确控制好手术深度和方向，从而达到彻底清除病变，最大限度地恢复鼻腔的生理功能，使得引起鼻阻塞性头痛的主要病因得以解决。从而提高鼻阻塞性头痛的疗效，减少复发，降低并发症。其次术后2周内及时清洁鼻腔，此阶段术腔易出现囊泡、息肉和肉芽增生，易出现鼻腔粘连。本组3例鼻腔粘连均为术后此阶段未及时复查，嗅觉减退常因嗅区粘膜损伤，术后填塞过多、压迫过紧所致，复发7例中5例原因不明，2例鼻腔粘连，使窦口鼻道复合体区域再度阻塞所致。

5注意事项

5.1术中操作要轻，尽量保留鼻腔粘膜的完整，减少损伤。

5.2术后油条填塞不易过紧，以利于纱条取出后粘膜弹性的恢复和创面修复。