急性左心衰竭的临床治疗

急性左心衰竭的临床治疗

刘绪鑫赵林兴赵林海

急性左心衰竭的临床治疗

刘绪鑫赵林兴赵林海(鸡西市人民医院黑龙江鸡西158100)

【中图分类号】R541.6【文献标识码】A【文章编号】1672-5085(2008)19-0014-02

【摘要】急性左心衰竭是急诊中常见的危重症，该病急骤发病，病情进展迅速，死亡率高，总结急性左心衰患者的抢救经验。回顾性分析29例急性左心衰患者的临床资料，抢救治疗时予坐位、吸氧、镇静、利尿、强心、长托宁（盐酸戊乙奎醚注射液）、扩张血管及无创正压通气等措施。结果24例心衰迅速纠正，用药至症状缓解平均时间为(46±24)min，用药至症状消失平均时间为(132±29)min，抢救成功率为93.1%，死亡2例。结论上述抢救措施对急性左心衰抢救成功率较高,其中措施的具体细化很重要。

【关键词】左心衰救治

急性左心衰发病急骤，进展迅速，心排血量在短时间内急剧下降，病死率较高，必须分秒必争地进行抢救，以挽救患者生命。本文对29例急性左心衰患者的临床资料进行回顾性分析，总结急性左心衰患者的抢救经验，现将结果报道如下。

1资料和方法

1.1一般资料

2006年9月至2008年10月我科抢救的急性左心衰患者29例，按killip分级为Ⅱ～Ⅳ级，其中男性18例，女性11例，年龄46～82岁，平均年龄(66.2±6.8)岁。该组患者均为高血压心脏病患者。

1.2方法

1.2.1取坐位

29例均取坐位，两腿下垂。

1.2.2吸氧

氧流量4～8L/min。

1.2.3镇静

5例静脉注射吗啡2～6mg。

1.2.4利尿

22例静脉注射速尿20～120mg。

1.2.5强心

1.2.6扩张血管

26例予硝普钠微泵注射，50～250μg/min。

1.2.7长托宁

12例肌注长托宁1～2mg。

1.2.8无创正压通气治疗

5例采用无创正压通气治疗。

1.2.9控制诱因

如积极抗感染、纠正心律失常和纠正水电解质紊乱等。

1.3结果

29例中24例心衰患者症状迅速纠正，用药至症状缓解时间为22min～70min，平均为(46±24)min，用药至症状消失时间为109min～161min，平均为(132±29)min，治疗前及病情稳定后患者血压及心率变化见表1。死亡2例，死亡原因:室颤，多脏器功能衰竭。

2讨论

本组抢救成功率达93.1%。作者认为，在抢救急性左心衰患者时，要取得较好的抢救效果，措施的具体细化很重要。

2.1正确的体位

采取正确体位，急性左心衰患者应取坐位，且两腿下垂，这样可使肺血容量减少约25%。

2.2确保氧气充足

急性左心衰患者吸氧的氧流量一般为4～8L/min，现在很多医院都是经中心管道供氧，氧气压力常会较瓶装给氧低，所以在给予左心衰患者吸氧之前，医护人员要先用自己手背或面部皮肤感觉氧流量的大小，以确保患者得到充足的氧气供应。若中心管道供氧压力不足，应立即改为瓶装给氧。本组患者中有4例是经加大了氧气流量而症状得以明显缓解的。

2.3及早地使用吗啡

对于无吗啡禁忌证的左心衰患者，一旦建立静脉通道，则立即静脉注射吗啡。本文有5例早期静脉注射吗啡治疗，均取得较好疗效，没有出现呼吸抑制情况。吗啡有强大的镇静作用，能够轻度扩张静脉和动脉，并减慢心率。

具体的方法如下：吗啡10mg用生理盐水9mL稀释，这样每1mL液体含吗啡1mg，首次可取2～3mL稀释液为患者作静脉注射，视患者的症状及情绪，间隔15min可重复上述剂量1～3次。这样疗效好而且安全，不容易影响呼吸。若出现呼吸抑制情况，可予纳洛酮对抗。

2.4长托宁的应用

长托宁直接作用于血管平滑肌，可以解除小血管痉挛，降低循环外周阻力和心脏负荷，起到改善微循环和心脏功能，增加有效循环血量和组织灌注作用，从而用于危重患者的治疗，能够取得较好疗效，此外，研究发现，抗胆碱能药物具有细胞保护作用，提高细胞对缺血缺氧的耐受性，稳定溶酶体和线粒体等亚细胞膜结构，减少溶酶体酶的释放，抑制花生四烯酸代谢产物的产生和休克因子的形成，减少毛细血管壁的通透性，减少炎症因子的渗出。由于其对血管平滑肌的作用，长托宁还可以用于高血压的治疗。

研究表明，长托宁能降低外周阻力从而起到降低血压的作用，同时，由于其对中枢的M1受体的作用，调节自主神经和应激反应，减少儿茶酚胺的释放而降低血压。肺组织中富含M1、M3受体，M3受体略多于M1受体，长托宁抗胆碱能作用，解除支气管平滑肌痉挛，减少腺体分泌和气道阻力，12例肌注长托宁1～2mg，双肺底湿罗音迅速减少。

2.5血管扩张剂

硝普钠是首选的血管扩张剂，硝普钠能迅速减轻心脏前后负荷，而只轻微增加心率，心肌耗氧量明显降低。另有研究显示硝普钠有抗血小板聚集功能，可能有助于防治急性左心衰血栓栓塞并发症的发生。

本文26例使用了硝普钠，症状缓解快。笔者在临床实践中注意到，微泵注射硝普钠比硝酸甘油起效更快，特别是对伴有高血压的急性左心衰患者。

方法如下：硝普钠50mg+生理盐水50mL，起始速度0.6～1.2mL/h微泵注射，每3～5min监测心率、血压变化，每3～5min增加0.3mL，直到患者血压降到合适水平（不低于100/60mmHg），症状改善后维持用药2～3d，维持用量50～100μg/min，用微泵注射亦能很好地控制液体入量。因硝普钠使用后可分解转化产生硫氰化物，其血质量浓度超过200mg/L时可致蓄积中毒，故剂量较大时使用一般不宜超过1周，对存在肾功能损害患者更要注意监测。

2.6合理应用无创正压通气

本文有5例经过系统的抗心衰治疗而在30min内症状不能明显缓解，我们采用了无创正压通气治疗，有3例症状缓解，心衰得以控制。无创正压通气能迅速纠正低氧血症和酸中毒，抗心

衰药物能得以发挥疗效，使回心血量减少，降低左心前负荷，减轻肺瘀血，增加肺活量，使心脏及其他器官的氧供进一步改善。

2.7去除诱因及治疗原发病

如果诱因不除，患者症状不容易缓解或缓解后又加重。对于急性左心衰者，在进行紧急对症处理的同时，必须控制高血压。

参考文献

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