肱骨干骨折的临床治疗方法体会

肱骨干骨折的临床治疗方法体会

王毅峰(鹤岗市人民医院黑龙江鹤岗154100)

【关键词】肱骨干骨折治疗病肱骨干骨折为临床上最常见的骨折，肱骨干骨折系指肱骨外科颈以下1～2cm至肱骨髁上2cm之间的骨折，由于上臂特殊的解剖结构和上肢的重力作用，若处理不当，可造成神经、血管损伤、断端分离及骨折迟延愈合或不愈合，甚至出现肌肉坏死挛缩的严重后果。讨一种适当的治疗方法，加快肱骨骨折愈合，减少并发症发生，给患者减轻痛若。

1临床资料

1.1一般资料肱骨干骨折患者69例，男45例，女24例，年龄21～63岁，受伤原因均为外伤，车祸伤49例,摔伤20例，其中横行骨折31例，斜行骨折29例，粉碎性骨折9例，左侧32例,右侧37例。上段8例,中段47例,下段14例。治疗时间最短2小时，最长10天，治疗愈时间平均10个月。

1.2临床要点局部疼痛、肿胀，有压痛、畸形并出现反常活动及骨擦音；如合并桡神经损伤，则出现腕下垂和伸拇及伸掌指关节功能丧失。

2治疗

2.1手法整复一般肱骨干骨折，手法整复都能获得较满意的对位。由于骨折的部位不同，整复手法也不同，手法复位的关键是“轻拔伸，重旋转”。适应于较稳定肱骨横断骨折，短斜形骨折。手法复位后可达到功能复位的肱骨干骨折。年老体弱的伤员仰卧位。用局部血肿内麻醉。一位助手用布带绕过伤员的腋窝，向上牵引，另一助手，双手握住伤员的肘部，使前臂中立位，向下轻牵引，矫正重叠移位和成角畸形，防止过牵。

2.1.1肱骨干上段骨折在维持牵引下，术者站在伤肢外侧，两手拇指并齐，顶住骨折的远段外侧，其余手指环抱近折段内侧。在持续牵引下，先托提近折段向外，使它同远折段略向外成角。随着，术者两手拇指由外侧向内侧推挤骨折远段，骨折即可复位。

2.1.2肱骨干中段骨折术者两手拇指顶住骨折近段外侧，其余手指环抱骨折远段内侧。在持续牵引下，术者将骨折远段由内向外拉，使骨折两个断端的内侧相互接触，并微向外成角，这时，两个拇指由外侧向内侧推近折段。让助手缓慢放松牵引，使骨折断端相互紧密接触，术者捏住骨折部，轻轻摇摆，骨擦音逐渐消失，骨折断端更加稳定，骨折复位。

2.1.3粉碎型骨折应用手法整复联合叠加小夹板治疗肱骨干粉碎性骨折，利用内层火板直贴骨折端，使粉碎骨块逐渐合拢，纠正成角畸形，减少重复整复造成的软组织的损伤，内夹板固定位置在肩肘中部，克服了上臂高低不平难以固定的困难，同时外层夹板通过肩肘可保持上臂的正常力线，并具有抗旋转移位功能，双层夹板叠加使用既有固定作用，又有复位功能，疗效良好。

2.2外固定在持续牵引下，先敷中草药，松缠绷带数周，再加放纸压垫。根据骨折原移位方向，和复位后骨折断端对位的程度来决定纸压垫的位置。侧方移位和成角畸形已全部整复，可用一个大长形纸压垫，将上、下骨折段紧紧包绕，外加夹板固定。在侧方移位和内、外侧成角虽然没有全部整复，但移位不多的情况下，可用两点挤压法或三点挤压法来矫正。夹板放置方式，肱骨干上1／3骨折，超肩关节固定。肱骨干中段骨折，外固定不能超过肩、肘关节。肱骨干下1／3骨折，超肘关节固定。

骨折固定后应严密观察小夹板的位置和捆扎带的松紧度，尤其是骨折后最初4～5天内，应随时调节捆扎带，以防过紧或过松造成骨折移位或肢体远端缺血等情况，同时嘱患者多做握拳活动，并适当活动肩、腕关节。由于肢体的重力悬垂作用，常可发生骨折断端分离移位，应嘱患者坚持使用颈腕吊带，必要时应用弹力绷带进行捆绑，使骨折断端尽量靠拢。

2.3悬垂石膏若重叠难以纠正，则可使用悬垂石膏固定。悬垂石膏固定技术对于长斜型或螺旋型的肱骨干骨折的疗效要比横型及短斜型满意。但石膏笨重，易引起不适及肩关节功能障碍，常因骨折断端分离移位导致延迟愈合或不愈合。治疗期间应注意密切观察伤情，若固定超过3个月仍无骨折愈合迹象，已出现废用性骨质疏松时，应考虑改用切开复位内固定加植骨术，尤其对中老年患者更应注意这点。

2.4内固定治疗切开复位内固定手术治疗可以避免非手术治疗对肩、肘关节的长期固定，可尽早进行关节功能活动及上肢力量练习，患者感觉舒适方便。但所需费用较高，须再次手术取出内固定物，手术具有一定的风险。一般可视患者情况、骨折类型及术者经验等选用相应内固定物固定。应用于肱骨干骨折的内固定物主要有螺钉、钢板和髓内钉。

2.4.1螺钉(加压螺钉)内固定术单纯螺钉固定适用于长斜形或长螺旋形肱骨干骨折，将骨折端复位，用2～3枚螺钉内固定，术后加外固定保护一段时间。其优点是：骨折段软组织剥离较少，骨折断端的血运破坏小，但单纯用螺钉固定如掌握不好拉力加压原理，以及螺钉长短选择不当，都可导致内固定失败，需要同时行较长时间的外固定也是内固定的弱点。

2.4.2钢板内固定适应于各段肱骨干骨折，手法整复失败者，严重的开放骨折，合并桡神经断裂，适用范围广，除了多发性粉碎骨折以外，均可使用。加压钢板抗旋转、抗弯性能好，固定牢靠，愈合率高，但创伤大，易造成桡神经损伤。切口的选择可根据骨折部位不同而定，注意保护头静脉及臂外侧皮神经，行内固定时不剥离骨膜，钢板置干肱骨干外侧面的张力带上。如为中下段骨折，要先将桡神经游离不与钢板接触或用肌肉作间隔。钢板内固定，骨折愈合慢，骨折愈合后一般不再取出钢板和螺钉。钢板固定技术治疗肱骨干骨折的并发症包括感染、骨畸形愈合、不愈合或延迟愈合等，都是极少数的，但医源性桡神经损伤仍是其最常见的并发症，主要发生在肱骨干中下1／3骨折的钢板固定术和二期取钢板的手术。

2.4.3髓内钉内固定术髓内钉技术使手术创伤减轻，保护了骨的血运，能够更好地抗旋转及防止髓内钉滑出。随着远端锁钉的定位安放装置进一步改进，交锁髓内钉技术将更加完善和安全。与钢板内固定相比，髓内钉属于轴心固定，应力遮挡效应小，符合肱骨的生物力学，骨膜剥离少，减少了神经血管损伤的可能性。适应于开放性损伤或骨折时合并神经、血管损伤者，立即手术探查，肱骨干、胫骨干切口要尽量小，骨膜可做横向切开或不切开，可不做骨膜剥离，以免影响血供，断端争取解剖复位。肱骨干切口内应避免误伤桡神经,交锁髓内钉技术逐渐发展成为治疗长骨干骨折的主流技术，交锁髓内钉具有带锁功能，能有效控制长骨干骨折断端的旋转和分离移位，故在临床上交锁髓内钉亦称带锁髓内钉或绞锁髓内钉。自锁髓内钉的内芯边钉要从主钉远端侧槽孔出来一定长度，才能起到自锁的作用，方能控制远折端的旋转。这就需要将主钉尾端旋入螺丝，尽量旋紧，将主钉内芯钉从主钉侧槽孔顶出。可采用顺行或逆行穿钉方法，插钉时不损伤肱骨头关节面，手术方法有闭合、开放及半开放穿钉3种，有扩髓和不扩髓之分。顺行穿针要利用骨折床首先行闭合整复骨折和暂时性固定，再由肱骨大结节处插入髓腔引导针，通过骨折线至下行段的最低点，而后再套上髓腔针打入骨髓腔内固定骨折。整个操作在C形臂X线引导下进行。逆行穿针是先在骨折端切1有限切口。显露骨折端不剥离骨膜，再在近折端髓腔插入髓腔针，徐徐锤击向上推进。当其穿破大结节进入皮下时，再切1小口露出髓针直到其尾端与骨折近折端平齐，再复位骨折，顺行锤击髓针通过骨折线，抵达肱骨干的最低部止，闭合切口。一般不扩大髓腔，尽量保存在皮质骨血循，有利骨折愈合。术后用三角巾悬吊或石膏托外固定，切口愈合改用小夹板固定直到骨折愈合。

3小结

肱骨干骨折的方法较多，各具优点，对肱骨干骨折，用传统的手法复位、石膏或小夹板外固定治疗，可使大多数病例痊愈。对于不稳定性的肱骨干骨折，可以采用外固定架固定治疗。肱骨干骨折在复位时首先纠正前臂的旋转，使掌心向肩峰的旋后位，再在轻牵下端捏复位。一些肿胀严重的骨折不要急于复位，可用肱骨干夹板外固定并随肿胀的消退逐渐扎带，如处理得当，可自动复位。此肱骨干骨折，特别注意有否神经损伤的并发症。尤其是中下1/3骨折，易并发桡神经损伤。临床诊断要注意鉴别，如有神经损伤，可行手术探查。肱骨干中段无肌肉附着，因此在复位时切忌暴力牵引，肱骨中下段血运较差，骨折切开复位不容易愈合，不得已情况下需行切开复位者，不要剥离骨膜，外加石膏托或小夹板固定即可。完善各种治疗方法，探求一种理想的固定治疗方案，有利于骨折尽早愈合，有利于患肢的功能恢复，尽可能减少并发症，仍是肱骨干骨折今后临床研究的重点。

复位固定后开始练习指、掌、腕关节活动，并做上臂肌肉主动舒缩练习，以加强两骨折端在纵轴上的挤压力；禁止做上臂旋转运动。2～3周后开始练习肩、肘关节活动。解除外固定后进行全面肩关节活动的功能锻炼，早、中期严禁做上臂旋转活动，外固定解除后，逐步达生活自理。

参考文献

[1]王亦璁，孟继懋，郭子恒.骨与关节损伤，北京：人民卫生出版社，1991.

[2]戴克戎主编.肩部外科学.北京:人民卫生出版社，1992.