急性化脓性胆管炎的ERCP治疗

急性化脓性胆管炎的ERCP治疗

姜欣程力何朝晖

姜欣程力何朝晖

（辽宁省丹东市中心医院消化内科118000）

【中图分类号】R657.4+5【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2014）21-0156-02

急性化脓性胆管炎是各种原因引起的胆道急性梗阻后,胆道内压力升高和细菌感染引起的急性化脓性炎症.临床上表现为Charcot三联征（腹痛、寒战高热、黄疸）外，还可出现休克、神经中枢系统受抑制表现，即Reynolds五联征,严重者还可出现多脏器功能衰竭。本病起病急,发展快,病死率高。经内镜逆行胰胆管造影(ERCP)是目前公认的治疗急性化脓性胆管炎的首选治疗手段。

一.临床资料

1.1一般资料：我科从2012年1月至2014年2月共有急性化脓性胆管炎患者42例。其中男性25例,女性17例,年龄32-82岁。诊断标准:中华医学会外科分会1983年重庆会议提出的急性重症胆管炎的诊断标准:1。发病急骤,病情严重,多须进行紧急减压引流,而临床上出现休克或虽未出现休克但有精神症状。2。脉搏大于120次/分。3。白细胞计数大于20×10*9/L。4。体温高于39。0摄氏度或低于36。0摄氏度。5。胆汁为脓性伴胆管压力明显增高。6。血培养为阳性等。具有6项中的2项,即可确诊。

病因为:1.胆管结石36例(85%).2.恶性肿瘤6例(15%):其中胆管癌4例(1例为胆管癌胆道支架置入术后再次梗阻导致胆管炎),壶腹癌1例,胰头癌1例.

1.2方法:

⑴药物治疗:胆道细菌感染主要是革兰氏阴性菌,其中以大肠埃希氏菌最常见,其他有变形杆菌,绿脓杆菌,金葡菌及厌氧菌等[1]。因此经验上宜选用广谱抗生素,并积极抗休克治疗,待胆汁或血液细菌培养结果及药敏试验回报后,再选用相应敏感的抗生素。轻度的胆管炎经保守治疗后可以缓解病情,但中重度急性胆管炎通常对于单纯支持治疗和抗菌治疗无效,需要立即进行胆道胆汁引流[2]。

⑵ERCP治疗:入院48小时之内完成必要的血液,生化,血凝时间化验,尽量完善B超，CT和MRCP等无创影像学检查，术前禁食，签手术知情同意书，患者偏右侧俯卧位，心电监护，低流量吸氧，口服0。5%利多卡因咽部表面麻醉，安定5毫克肌注，东莨菪碱10毫克静脉注射，必要时追加剂量及杜冷丁肌注。生效后插入十二指肠镜，于降部发现主乳头，拉镜取直，沿乳头上方11点方向插管，回抽见白色脓性胆汁，并送胆汁细菌培养，证实插管进入胆总管，造影后根据具体情况完成内镜下奥迪氏括约肌切开术（ＥＳＴ），内镜下乳头气囊扩张术（ＥＰＢＤ），内镜下鼻胆管置入术及外引流术（ＥＮＢＤ），及内镜下胆道塑料支架置入术及内引流术（ＥＲＢＤ）等。急诊治疗不强调同时取石治疗，尽量缩短手术时间。

术后严密观察患者生命体征变化，监测术后3，6，12，24，48小时的血液分析及血淀粉酶，注意胆汁引流情况，继续抗炎补液并给予抑制胰酶药物，预防术后胰腺炎的发生。常规禁食水12小时－３天，化验正常并无腹痛等不适，可进全流或半流食。

二．结果

４２例成功３９例，成功率约92。９％，３例因肿瘤导致十二指肠降部狭窄及憩室内乳头困难插管等原因，１例转入介入科行ＰＴＣＤ治疗，２例转入普外科手术治疗。其中3５例（89。7％）是ＥＮＢＤ术，４例（10。03％）ERBD术；EST+EPBD+取石+ENBD为3例（7。7%）。治疗时间15分钟-45分钟，平均29。3分钟。

术后并发症:

⑴术后胰腺炎:3例(7。1%)。诊断依据包括术后化验血淀粉酶升高,尤其是术后6小时的血淀粉酶的异常升高,结合影像学检查,发现胰腺肿大,渗出等改变,无重症胰腺炎,加用抑制胰酶药物等治疗后好转。另外有5例一过性高淀粉酶血症患者,无腹痛,无胰腺影像学改变。

⑵出血:2例(4。7%),均为EST后出血。1例为创面立即少量出血,通过局部喷洒去甲肾上腺素后止血,未输血;1例为术后24小时后迟发出血,出血量约200毫升,给予静脉输注生长抑素及抑酸治疗后好转。

⑶无消化道穿孔患者。

术后转归:

39例成功治疗的患者,日平均胆汁引流量200-500毫升,体温,血液白细胞计数等1-5天逐渐恢复正常,颜色由脓性逐渐转为澄清的黄绿色.有32例胆管结石患者病情平稳后,行2次ERCP取石治疗.

三讨论

随着内镜技术的不断进展,内镜下治疗具有迅速,可靠及创伤小等优势,可以有效地提高治愈率,降低死亡率,已经成为急性化脓性胆管炎的首选治疗手段。目前该病的病死率降至10%[3]。如果内镜治疗失败，再进行外科手术治疗。外科手术曾经是解除胆道梗阻的首选方法，但随着内镜技术的发展，在急性化脓性胆管炎早期治疗中应用逐渐减少，但是在某些疾病，例如肿瘤引起的胆道梗阻，待病情稳定后仍然需要外科手术进一步治疗[4]。

参考文献

[1]ChanFk,ChingJY,LingTk,etalAeromonasinfeetioninaculesuppurativecholangitisneviewof30cases[J].JInfect2000,40(1):69-73.

[2]中华医学会外科学会胆道外科学组。急性胆道系统感染的诊断和治疗指南。中华消化外科杂志。2011，10（1）：9-13.

[3]崔敏。急性化脓性阻塞性胆管炎的急诊ERCP治疗体会。医学临床研究，2004，21（6）：658-660.

[4]令狐恩强。中国实用内科杂志，2007，27（03）：163.