DSA引导下1例调整PICC头端异位成功的体会

DSA引导下1例调整PICC头端异位成功的体会

申邢

申邢（安徽医科大学第一附属医院肿瘤科三病区230022）

【摘要】目的探索调整经外周中心静脉置管PICC头端异位的新方法。方法在X线透视下应用DSA技术将异位导管的头端按血管走行重新置入上腔静脉与右心房交界处的理想位置。结果患者采用DSA引导下调整成功。结论DSA调整PICC头端异位具有成功率高安全性强等优点，值得临床借鉴使用。

【关键词】数字减影血管造影外周中心静脉置管导管异位调整

【中图分类号】R472【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2013）29-0147-02

PICC是指经外周静脉穿刺置管使导管头端位于上腔静脉的一种置管技术。临床上广泛应用于化疗患者，长期静脉输液患者，反复输入血制品或需要静脉脉高营养治疗等患者。置管过程中容易出现的一个问题就是导管头端异位，其发生率高达34.2﹪[1]。对于PICC头端异位的常规处理方法是经X线摄片后在床边重新送管，而后再行X线检查,往往反复多次调整且有失败的可能。并且容易并发机械性静脉炎。DSA技术在图像质量、判断血流方向和优势供血等方面是其他检查手段所不能比拟的[2]。我科于2013年4月27日首次尝试在DSA的引导下调整PICC头端异位取得成功。减轻了患者痛苦，保证了化疗的顺利完成。现将操作和护理方法介绍如下。

1临床资料

1.1病例简介

患者，男性，66岁：系确诊左上肺腺癌多发转移一年入院：患者于2012年4月体检时CT示左上肺占位，2012年4月20日于二军大肺穿病理会诊后诊断为肺腺癌。2012年5月10日及5月28日在我科行顺铂20mgD1-D5天+培美曲塞1g方案化疗2次。后评价肿块无进一步缩小改口服厄洛替尼治疗。2013年1月复查胸部CT评价病灶较前略有增大，于2013年1月,2013年2月,2013年3月改行多西他赛100mgD1+顺铂20mgD1-D5天方案化疗3程。后患者主诉恶心，乏力等不适症状较明显，考虑为多西他赛不良反应，治疗组决定再次改用顺铂加培美曲塞化疗1程。此时因患者已反复多次化疗5程，血管损伤严重，已无清晰的外周静脉，化疗难以进行。虽然此时置PICC导管难度较大，但患者仍强烈要求置管。为保障化疗的顺利进行，患者于2013年4月27日进行PICC置管术。穿刺顺利，但术中出现送管阻力，在DSA显影下发现PICC头端异位。及时给予调整PICC头端位置后，取得成功，导管顺利进入上腔静脉。保障患者完成了后续化疗。

1.2操作方法

选取美国BD公司生产的5.0F65cm经外周穿刺中心静脉导管一套；5.0F改良型防针刺外周中心静脉套管穿刺套件1套，美国巴德视锐5超声导引系统；导针器套件一套。首先调整患者体位，平卧位穿刺侧手臂外展与躯体成90度。上臂扎上止血带超声扫查选择最佳穿刺血管及穿刺部位。测量长度及臂围，严格消毒铺巾等;无菌范围要大。准备超声装置，选择合适的导针器，超声引导下先将穿刺针穿入表下,注意进针方向与探头保持在同一平面，固定探头的手要稳定不动，防止图像移动。当超声声像图上同时显示针尖与目标浅静脉血管时，再继续进针注意进针动作要慢,动态追踪穿刺针路径，力求一次穿刺成功。见回血后下导丝，扩皮送鞘，送入导管。在送入15—20cm时嘱病人偏头，防止误入颈内静脉。该患者在送管预留长度剩六公分时送入阻力难以推进。实际测量长度为40cm，回抽无回血，超声扫查颈部检测未见导管，考虑导管移位。当即停止操作，导丝不撤，带患者去DSA导管室调整位置。

1.3DSA调整方法

DSA引导下的调整方法：使用美国GE公司生产的C臂数字减影设备。患者平卧在导管室的血管造影床上，穿刺侧上肢外展，护士穿铅衣进行操做。先X线确定导管头端异位情况图，在X线下可见导管头端反折，建立无菌区在X线直视下将PICC头端退至锁骨下静脉，在锁骨下静脉处用10ml注射器推注稀释泛影葡胺2-3ml/S行血管造影，进一步确定导管头端所在的血管位置，观察血管走向,后发现患者血管无明显畸形,再通过PICC导丝的的引导，沿先前造影的血管走行推送导管至理想位置。

该患者导管移位的可能，从解剖结构上来讲腔静脉管腔宽大血流量大而PICC管轻、柔软在血中漂浮不定，而上腔静脉入口处，是左头臂静脉和右头臂静脉汇合点。急流的血液冲击腔静脉壁与回旋涡流反作用力把刚进上腔静脉口的导管尖端反折回推[3]。还有考虑膈肌收缩和腹压增高，呕吐咳嗽，呃逆及随之而来的潮气量增加都会引起膈肌，腹部肌肉胸壁肌肉的强烈收缩；胸腔容积压力剧烈变化，中心静脉的压力和血流也会随之发生改变，血流的反复改变增加了漂浮导管移位的可能性[4]。

2护理

2.1术前护理

健康宣教：向患者及家属做好解释工作，术前通过与患者及家属的沟通，收集基础资料，包括患者的病情、身体状况、血管情况、穿刺部位皮肤情况、文化水平等。说明PICC置管的必要性、优越性，同时说明在置管中及术后可能出现的并发症。置管患者需签订知情同意书，在与患者及家属通过后，把知情同意书给患者本人签字，将复印件给患者，使护理工作做到有据可查。为PICC穿刺的必要性、合理性提供依据，严防医疗纠纷的发生。向患者交代置管前应先洗澡或清洗穿刺侧肢体，并保持情绪稳定。协助患者按穿刺要求取正确卧位。平卧，头偏向对侧，戴口罩，是保证穿刺、避免感染的重要的因素。

2.2术中护理

严格执行无菌技术操作，保证穿刺室整洁和消毒合格，穿刺点周围皮肤必须严格消毒用酒精碘伏消毒3遍，以防医源性感染的发生。让患者去枕平卧，穿刺上肢外展90°头转45～60°，防止导管误入颈内静脉。穿刺部位局部暴露需要充分，嘱患者在置管过程中不要活动，对于躁动不安的患者要应用镇静剂后再进行操作。严格观察病情变化，助手护士协助穿刺护士观察患者，当患者出现呼吸困难、心悸、恶心、呕吐、局部出血、送管不畅、无回血、穿刺肢体麻木或其他的不适时，均提示有并发症的可能，应立即停止穿刺并予相应处理

2.3术后护理

术后常规X线摄片提示：导管末段到达上腔静脉中下段内，方可接输液器输液。用无菌透明贴膜固定导管，由于其材质透明，便于观察导管穿刺点的状况，又固定牢靠，可防止导管移动而达到防止脱管的目的。在应用过程中，若患者出汗多，敷贴潮湿应随时更换。置管后，随时观察穿刺点有无变红、渗漏或水肿，触摸穿刺点有无疼痛和硬结及体温的变化。术后一周内是静脉炎高发时间，可做热敷，透明贴应用等预防措施。如有出血24小时内可用绷带加压。置管3天内术肢减少活动，避免剧烈活动。对于皮肤较敏感的患者应使用特殊敷料。肝素帽每3～5天更换1次，可来福接头7～10天更换1次。在每天输液前后用10～20ml生理盐水脉冲式冲冼导管。留置PICC管期间，要注意合理、严格地进行导管的维护，尤其是在睡眠时保护好导管，防止意外情况的发生。

3体会

DSA的优点在于护士可以借助影像设备直接看到导管导丝和血管，容易识别置管阻力的原因，对于已经发生头端异位的患者选择在DSA下调整是一种安全而可靠的方法。且减少了导管对血管的机械性刺激降低了置管并发症的发生；在感染预防方面由于导管室是无菌环境避免了二次感染。对于置管确实困难或预计不能一次操作成功者，以及临床怀疑有中心静脉病变者，应该考虑直接在DSA引导下置管。但DSA下调整PICC导管也有其缺点，患者需要在导管室进行异位调整增加了患者的医疗费用，机器费用，此外护士缺乏导管操作技巧，有时需要介入医师的协助，有些医院没有DSA设备也限制了此项技术的推广应用。另外护士还需要穿上沉重的铅衣,加大了操作的难度[5]，且有被辐射的危险，所以并不推荐为常规操作方法。总之新技术的尝试存在一定风险,但我认为只要本着一颗慈爱之心,为患者着想,最终会为患者谋取更大利益，且能体验护理之价值与快乐！

参考文献

[1]DechiccoR.SeidnerDL.BrunC.etal.Tippositionoflong-termcentralvenousaccessdevicesusedforparenteralnutrition[J].JPEN,2007.31:382-387.

[2]戴伟英,靳松,崔世民等.颅内静脉窦栓塞的CT、MRI、DSA诊断[J].中国医学影像技术,2002,18(3):218.

[3]李秋梅,肖彩琼,范育英.PICC在上腔静脉内留置期间管头移位原因分析及对策[J].家庭护士,2007.5：19-20.

[4]毛燕君,董惠娟,张玲娟等.DSA引导下调整中心静脉置管头端异位的尝试[J].介入放射学杂志,2009年8月第18卷第8期:624—625.

[5]胡君娥,龚兰,赵东娥等.二维及彩色多普勒超声在纠正PICC导管异位中的应用研究[J].护理学报,2008,15(9):68.