乙状窦后内窥镜下锁孔入路三叉神经部分切断术初探

乙状窦后内窥镜下锁孔入路三叉神经部分切断术初探

孙志强姚文峰李皓琳

孙志强姚文峰李皓琳(河南省新乡市第一人民医院453000)

【摘要】目的：探讨乙状窦后内窥镜下锁孔入路三叉神经部分切断术的可行性。方法：选择5例适应症病人，全麻下，参考颅骨表面标志，乙状窦后入路，“s”形小切口，骨窗直径约2.5cm，“十”字形切开硬脑膜，置入内窥镜，观察桥小脑角区复杂的血管神经及其相互关系，部分切断三叉神经。结果：全部病例术后疼痛均消失；切口均Ⅰ期愈合。结论：内窥镜下锁孔入路操作有其优势，可以多角度观察桥小脑角区结构，对脑组织的损伤少，术后并发症发生率低，反应轻,术后恢复快等。也存在图像缺乏立体感，单手操作，对术者操作技术要求较高等不足。

【关键词】乙状窦后入路内窥镜锁孔三叉神经疼

【中图分类号】R651【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2013）09-0027-02

2010年8月至2012年4月对5例三叉神经痛患者进行乙状窦后入路三叉神经部分切断术，在内窥镜下操作，采用锁孔技术，总结如下。

1.一般资料

5例中男3例，女2例；年龄最大65岁，最小42岁，平均58岁；病史最长8年，最短2年，均有服药或封闭治疗史。

2.方法

2.1手术适应症选择

2.1.1通过症状鉴别和后颅凹的CT或MR薄层扫描，能够确诊除外继发性因素的原发性三叉神经痛病人。

2.1.2术前常规检查如血、尿、便化验和心电图、B超、胸片，提示无严重机体功能障碍，能耐受麻醉和手术。

2.1.3虽有高血压、心脏病、糖尿病等慢性病史，经正规内科治疗后病情控制满意的。

2.1.4通过颞骨CT判定乙状窦位置较为前移的病例。

2.2术前准备

2.2.1术前一天备皮，剃发，沐浴更衣。

2.2.2术前一天口服泻药，排空肠道。

2.2.3术前一天抗生素皮试。

2.2.4术日清晨禁食水，但可以少量水送服降压，降糖以及止痛药。

2.2.5术日晨遵麻醉师医嘱给予术前用药。

2.3手术过程

2.3.1麻醉气管插管全身麻醉；

2.3.2体位病人取患侧在上的侧卧位或仰卧位，头偏向健侧45°,上身抬高约25°。

2.3.3手术入路采用经乙状窦后入路；

2.3.4消毒常规2%的碘酒及75%酒精头皮消毒，铺无菌巾单；

2.3.5切口患侧耳后乳突内侧小“S”切口，长3～4cm；

2.3.6切皮依次切开头皮各层，骨膜下游离，暴露枕骨，双关节牵开器牵开切口；

2.3.7钻孔钻孔位置在横窦与乙状窦交界拐角处稍下方，用咬骨钳咬除骨质扩大枕骨，骨窗直径达2.5cm左右，骨窗外上缘要显露乙状窦与横窦的交界处；

2.3.8剪开硬膜“十”字剪开硬脑膜，剪开的硬脑膜的十字一角要冲向并尽量达到横窦与乙状窦交界拐角处，悬吊硬脑膜四角。

2.3.9探查桥脑小脑角打开桥脑小脑角池，放出脑脊液，待脑压下降后，放置内窥镜，在内窥镜成像系统监视下观察桥脑小脑角区的病理变化及其与周围结构的关系。

2.3.10三叉神经部分剪断或血管减压若发现三叉神经后根有小动脉襻压迫，可在内窥镜下将小动脉与三叉神经后根分离，并在两者之间垫一小片聚四氟乙烯片或肌肉块，行血管减压术；三叉神经后根与蛛网膜粘连者，可在内窥镜下分离。也可部分剪断神经根。

2.3.11关颅术后放置引流管1根，严密缝合硬脑膜，去除乳突撑开器，复位颞肌，常规缝合肌肉、皮下组织和皮肤。

2.4术后处理

麻醉清醒后即可拔除气管插管，返回病房。注意去枕平卧，保持呼吸道通畅。术后6小时后可饮水，12小时后可以开始进食。术后平卧两天，术后第三天导尿管拔除，按照“三坐四站五走”的顺序，开始进行康复锻炼。常规使用抗菌素7天以预防感染。术后要注意保持血压平稳，预防便秘，及控制慢性病症状。

3.结果

5例中，均行神经部分切断术，全部病例术后疼痛均消失；切口均Ⅰ期愈合；1例术后7天出现颅内感染，应用有效抗生素6天后感染控制；1例术后出现眼眶深部血管搏动伴蚁走感。

4.讨论

4.1对神经处理的方式三叉神经痛的致痛原因目前仍存在争议[1]。血管压迫可能是三叉神经痛的原因之一，但不是唯一的原因。临床上行三叉神经显微血管减压术治疗三叉神经痛的确有效，其优点是保持了面部的正常感觉，但有复发倾向。三叉神经部分切断术仍不失为一种更加确切有效不易复发的治疗手段继续被沿用。

4.2入路方式探讨处理桥小脑角区病变应用乙状窦前入路及乙状窦后入路者逐渐增多[2]，乙状窦后入路受解剖变异的影响较小，相对简单，容易掌握[3]，作为一种较为成熟的术式正在被临床接受并成为发展趋势。

在步入微创时代的今天，在保证安全的前提下，如何用最小的创伤获得最大的治疗效果成为追求的目标，日益倍受关注。1986年Giffith总结了内窥镜应用经验并正式提出“内窥镜神经外科学”概念。内窥镜神经外科又被描述为“锁孔入路”，锁孔技术由此产生。该技术强调在保证安全及有效的前提下用最小的开颅手术达到最佳的颅内暴露。

锁孔手术要求进区定位精确,不精确的定位将导致手术范围扩大,加重脑损伤,失去微创手术的临床意义，所以，准确判定开窗位置是锁孔技术的第一关键，颅骨表面标志与内部结构之间的重要关系可以通过两条线来表示[4]:一条自颧弓根至枕外粗隆，即上项线，可以定位横窦的末端；第二条为鳞-顶乳缝交点（或称顶乳缝前角）到乳突尖连线，此代表了乙状窦在乳突部走形的方向。术野上至上项线，下至乳突尖端水平，后至枕骨粗隆前2cm。

体表手术切口采用“s”形可减小切口总长度，长3～4cm，一般隐蔽在发际内，对肌肉的神经、血管影响轻微，故很少影响病人的容貌，出血少，放入乳突撑开器，使术野暴露更充分。

骨窗于乳突后沟后0.6cm，上项线下方０.８cm处为中心用直径2mm的磨钻钻一小孔，用咬骨钳扩大至直径约2.5cm。

硬脑膜切口“U”、“V”、“+”均可，后者损伤更小，术后切口容易缝合，且易严密，可以减少脑脊液漏的发生率，用1号丝线悬吊以扩大视野。

内窥镜成像系统监视下为微创锁孔技术成为可能提供了条件，镜头抵至深部术区，监视器下图像放大，优于显微镜一般6-10倍的放大倍数，细小血管、神经即可辨认，在清晰视野下，使手术安全，能最大程度保障不损伤微小血管神经，减少并发症的发生。可以用不同角度的观察镜观察，当内窥镜沿岩骨和小脑之间缓慢送入桥脑小脑角时，一般先看到内听道口，随之可清楚显示听神经，使用30度内窥镜可在不改变神经血管位置的情况下显示位于听神经腹侧的面神经、小脑前下动脉、内听动脉。再向内上推进，可清楚发现三叉神经、小脑上动脉、Meckel囊、外展神经及其神经与血管的位置关系。

4.3锁孔入路辅以内窥镜手术的相关问题

器械护士可以方便的通过显示器密切观察手术过程，主动、及时、准确地传递器械、以缩短手术时间，保障手术顺利进行。

锁孔手术操作空间狭小，术中所用带线棉片应相应细小。常规使用的棉片（6.0×2.5cm）须事先修剪成小片状，相应地，止血纱布也剪成类似大小以利术中使用。

止血：小的静脉出血或毛细血管渗血用明胶海绵压迫5分钟后均能止住，小动脉出血需在吸引器的配合下，看清出血点后用双极电凝止血，切忌在看不清出血点的情况下盲目烧灼血管腔壁。手术结束时，须分步缓慢地退出内窥镜和导管，每次0.5-1cm，以便发现和即时处理穿刺道上的出血。器械护士用盐水纱布或脑棉片及时檫去双极电凝尖上的焦痂，确保有效电凝。持续少量滴入生理盐水，可减少双极电凝焦痂的形成，也可避免局部温度过高加重脑血管的痉挛，但滴入的速度不能太快，以免影响术野的暴露及止血效果。

将术腔内注满生理盐水，以免颅压降低可能导致的头疼。

术中医护人员要密切配合，严格执行无菌操作原则。限制参观人数，减少人员的走动。

4.4锁孔径路内窥镜下操作优势与不足

4.4.1优势

较传统手术皮肤切口小，骨窗仅为大骨瓣开颅8cm×7cm的1/6-1/8,故损伤小，开颅、关颅的手术时间大为缩短，。

手术显微镜尽管提供了良好的照明与放大，但是手术者只能看到术野前方的结构，而不能看到周围的结构，因此，要想清楚地充分显露颅后窝病变就必须牵拉小脑组织，即使如此，有些死角也是手术显微镜无法观察到的。应用内窥镜则可以多角度、转着观察，且术中脑组织在空气中暴露少，对脑组织的过度牵拉少，因此术后并发症发生率低，反应轻,,感染几率低,术后恢复快。

4.4.2不足之处内窥镜管腔小，视野狭窄，难以观察术野全貌；二维图像，缺乏立体感，术前要适应内窥镜下操作下方向感；内窥镜操作需要一定的空间，若镜头与血液、组织等接触，则易导致视野模糊，需反复拭镜；一手持镜另一手单手操作，对术者操作技术要求较高。长时间使用内窥镜存在光源对脑组织的热损伤可能。

参考文献

[1]JhoHD.Orbitalroofcraniotomyviaaneyebrowincision:asimplifiedanterionskullbaseapproach[J].MinimInvasiveNeurosurg,1997,40:91～97.

[2]RakR,SekharLN,StimacD,etal.Endoscope-assistedmicrosurgeryformicrovascularcompressionsyndromes.Neurosurgery,2004,54(4):876-881

[3]廖建春，王君玉，胡国汉，等.内窥镜辅助下乙状窦前后锁孔手术入路的应用解剖.解剖与临床，2008，13（3）：147-150

[4]DayJD,KelloggJX,TschabitscherM,etal.Surfaceandsuoerficialsurgicalanatomyoftheposterolateralcranialbase:significanceforsurgicalplanningandapproach.Neurosurgery,1996,38(6):1079-1084