郑家朋(江苏省赣榆县班庄中心卫生院222132)
【中图分类号】R656.2+1【文献标识码】B【文章编号】2095-1752(2012)18-0299-02
一.资料与方法
1.一般资料:我院自2006年6月至2012年5月行Bassini法疝修补术60例,行无张力疝修补术63例,术后随访记录6-48个月,行无张力疝修补为治疗组,行Bassini法疝修补术为对照组。治疗组中男性60例,女性3例,年龄22-79岁,平均55岁,斜疝60例其中复发性斜疝3例。治疗组多为老年性患者,其中合并慢性支气管炎、前列腺增生13例占15.29%;对照组中男性50例,女性10例,年龄18-78岁,平均45岁,对照组中年龄较轻及中年人较多,老年患者5例,多因合并慢性支气管炎、前列腺增生等有一定手术禁忌症,故老龄患者较少。
2.修补材料:采用圣宝罗药业公司提供Mesh.perFix.plug产品,包括一个锥形伞状双层充填环和一个成型平片补片。
3.手术方法:除5例采用局麻外,其余均采用连续硬膜外麻醉,对照组行Bassini法疝修补术,治疗组行无张力疝修补术,按传统方法找到疝囊游离疝囊,将疝囊完全游离至疝囊颈部(即术中见到腹膜外脂肪),小疝囊不作切开,直接将疝囊经内环口翻入腹腔,疝囊较大时则行疝囊横断近端分离结扎后送入腹腔。将锥形补片充填疝环内,外瓣边缘与腹横筋膜平行周边缝合固定,游离并提起精索,在其后方平铺网状补片覆盖整个腹股沟管后壁四周固定,注意其上方环状缺损切勿缝合过紧卡压精索(外方与腹股沟韧带缝合,下方与耻骨区腱膜组织缝合),最后缝合外层组织至皮肤。
4.术后处理:治疗组术后切口常规沙袋压迫4-24小时,术后1天下床活动,常规应用抗生素3-5天:对照组术后切口常规沙袋压迫4-24小时,术后5天下床活动,常规应用抗生素3-8天。
二.结果
治疗组手术过程均顺利,手术时间35-60min,切口疼痛时间1-3天,切口疼痛明显轻于张力疝修补术,少数耐受差患者肌注镇痛剂或口服止痛片即可,3例合并前列腺增生症的老年患者,术后发生急性尿潴留,予留置导尿管2天后自行排尿,全部病例8-10天伤口愈合后出院,无一例伤口感染,本组围手术期无一例发生心肺脑并发症,随访6-48个月无一例复发。对照组手术过程基本顺利,手术时间40-100min,切口疼痛时间1-8天,50%患者感觉腹股沟区有牵扯样疼痛,平均下床时间5-10天,5例予留置导尿,全部病例8-12天伤口愈合后出院,无伤口感染,随访6-48个月,6例术后复发均再次行无张力疝修补术。
三.讨论
1.腹外疝是普外科最常见疾病之一,以腹股沟疝发病率最高,目前对成人腹股沟疝的成因主要有以下观点:(1)鞘状突未闭或闭锁不完全;(2)腹股沟区腹横筋膜中胶原组织受损;(3)腹股沟区结缔组织病理学变化;(4)胶原蛋白代谢易常等。在患者病情允许的情况下手术修补是首选治疗方案,而手术方式也经历了从高张力修补到低张力修补,以及现在流行的无张力修补术的演变。由于修补材料的新发展和对腹股沟局部解剖的新认识,至80世纪90年代以后,国外专家提出了无张力疝修补,使疝的治疗发生了革命性的改变。
2.传统腹股沟疝修补方法的特点:是将腹股沟管周围不同组织高张力缝合来修补腹壁的薄弱或缺损。其不足之处表现在:(1)手术把不符合人体生理结构的不同组织相互缝合,术后张力高,大部分患者术后出现切口区紧张性疼痛,牵扯感较强。(2)术后恢复正常活动、劳动时间较长。(3)复发率较高,可达10-15%。(4)优点是费用较低。
3.无张力疝修补术适应症及优点:它适宜各种腹外疝修补,尤其适宜:(1)中老年患者。(2)伴有严重内科疾病的老年腹股沟疝。(3)复发疝,另外有文献报道也适宜巨大疝、切口疝、滑疝、复合疝等,对此笔者体会不多,但其不适宜儿童疝,对于嵌顿时间长、绞窄性疝及局部组织有明显水肿者,也不适宜此手术。
与传统疝修补术相比无张力疝修补术有以下优点:(1)无需腹壁松弛,不受麻醉限制,连硬外、局麻均可完成手术,使部分患者在门诊完成手术成为可能。(2)操作过程相对简单,手术时间短,切口较小,局部损伤少。(3)应用人工合成材料替代“张力性”的缝合,术后患者无牵扯样疼痛,术后复发率明显低于传统疝修补术,术后恢复快,术后下床活动时间明显早于传统术式。(4)手术适应症较宽,对老年患者、双侧疝、复发疝的治疗更为适合,有严重内科疾病如慢性支气管炎、咳嗽、前列腺增生、慢性便秘、肝硬化腹水等传统性疝修补是禁忌症,而无张力疝修补能顺利完成手术。(5)由于此手术是人工材料植入,防治术后感染是至关重要的,故应预防性使用抗生素。(6)缺点在于:由于材料较贵,患者实际支付住院费用较传统术式高1-2倍,相信不久的将来会开发出价廉物美的材料,会让更多的患者乐意选择无张力疝修补术。(7)仍有一定的复发率,国外报道0.5%,国内小于1%,本组无复发。所以对手术进一步降低复发率,除与疝的类型、患者年龄和并发症的严重程度有关外,规范操作技术也很重要,应有训练有素的医师主刀完成手术。
参考文献
[1]吴在德等.外科学.第七版.人民卫生出版社.2008.1.
[2]黎介寿.吴孟超等.普通外科手术学.第二版.北京人民军医出版社.2011.5.