重度及极重度高血压性脑出血的治疗策略

重度及极重度高血压性脑出血的治疗策略

胡娜1杨晓慧1袁旭娟1

胡娜1杨晓慧1袁旭娟1(1江西省高安市人民医院神经内科江西高安330800)

【摘要】目的探讨重度及极重度高血压性脑出血的治疗策略。方法回顾性研究我院自2007年1月至2011年l0月264例重度及极重度高血压性脑出血(Gcs评分≤8)病人的治疗方案与预后，探讨重度高血压性脑出血的治疗策略。结果极重度高血压性脑出血(GCs评分≤5)186倒(手术治疗94死亡50例，死亡率53.2％，保守治疗92例死亡84例，死亡率91.3％；保守治疗的死亡率是手术治疗的死亡率的1.7倍)。重度高血压性脑出血(<5Gcs评分≤8)78例(手术治疗38例，死亡12例，死亡率31.5％，保守治疗40例，死亡18例，死亡率45％：保守治疗的死亡率是手术治疗的死亡率的1.4倍)。结论积极的外科治疗可以明确的降低重度、极重度脑出血高血压性脑出血死亡率，提高病人的生存质量。

【关键词】重度脑出血极重度脑出血高血压治疗

【中图分类号】R743.34【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2012）02-0076-02

脑出血(intracerebralhemorihage，ICH)是一种常见的脑血管疾病，每年发病率为(60～80)／10万[1]。高血压性ICH是其中最常见的病理类型，约占所有ICH患者的70～80％[2]。目前对高血压脑出血的治疗，仍存在很大争议，各家报道亦大相径庭。通过回顾性研究我科2007年1月至2011年10月181例重度及极重度高血压性脑出血(GCS评分≤8)病人的治疗方案与预后，探讨重度及极重度高血压性脑出血的治疗策略。

1资料与方法

1.1—般资料我院自2007年1月至2011年10月共收治重度脑出血(GCS评分≤8)264例，其中男性152例，女性112例，年龄从38～90岁(平均58．52±2.42岁)。所有病人均有明确的高血压病史，最长的36年，最短的3年。

1.2临床表现和体征均有不同程度的头晕、头痛、恶心、呕吐等颅内压增高的症状及偏瘫、失语、感觉障碍等神经系统定位体征。其中极重度高血压性脑出血(GCS评分≤5)186例，重度高血压性脑出血(<5GCS评分≤8)78例。双侧瞳孔缩小60例，单侧瞳孔散大48，双侧瞳孔散大44例。

1.3影像学资料以多排螺旋CT片检查为标准，血肿位于基底节区15例，丘脑28例，小脑60，皮层下22例。并发破入脑室134例，其中第三四、脑室铸型38例。

2方法

2.1治疗方法手术治疗132例，其中(方式1)开颅手术56例，穿刺引流76例(方式2：单侧侧脑室前角穿刺引流或行立体定向脑内血肿穿刺引流术。方式3：双侧侧脑室前角穿刺引流)。

2.2统计方法分析性别、年龄、GCS评分(级别：l重度5<GCS≤8，2极重度3≤GCS≤5；)、出血部位(1基底节、2丘脑、3皮层下、4小脑)、出血量(基底节、皮层下1<30ml，30ml≤2<50ml，50ml≤3；丘脑l<15ml，15ml一<2<30ml，30ml≤3；小脑1<10ml，10ml≤2)、瞳孔变化情况(正常、双侧缩小、一侧散大、双侧散大)、发病至入院时间、是否破入脑室、并发症(上消化道出血、糖尿病、脑梗塞、冠心病、其他)对生存的影响，用SPSSl5．0软件分析，取P<0.05为统计学意义。

3结果

3.1临床结果以出院时生存状况及出院后一周预期生存状况为结局(1生存、0死亡)。

表1VariablesintheEquation

3.2统计学结果病人的生存预期与病人的年龄无关，而与治疗前GCS评分、不同部位出血的量与量级、是否破入脑室及是否手术治疗直接相关。其中开颅手术治疗者死亡风险是未手术治疗者的0.014倍，穿刺治疗者死亡险是未手术治疗者的0.096倍，开颅手术治疗的疗效好于穿刺治疗者。

4讨论

4.1高血压性脑出血长期以来一直是严重威胁人们健康的重症疾病，及时正确的治疗策略一直是人们争论的课题。MendelowAD[3]等组织的ISTICH试验，它包括了27个国家的83个中心的l033例患者，随机分为早期手术组和早期保守治疗组，6个月随访结果显示两组的病死和残疾率差异无统计学意义。TeemstraOp[4]更新的随机对照试验的体系评价结论也不支持早期血肿清除术治疗优于内科保守治疗(OR=0.8495％，CI=0.67-1．07)。但我国ICH治疗指南111推荐：对于幕上脑叶或壳核出血≥30ml，小脑半球出血≥10ml，出现进行性神经功能恶化，尤其是青壮年患者可考虑手术治疗。本组患者平均年龄(59.53±2.37)岁，保守治疗死亡率高达77.3％，手术治疗死亡率47.0％，手术治疗明显优于保守治疗(P<0.01)。

4.2手术方法目前国内手术治疗方法有：传统去骨瓣减压术、脑内血肿清除术、小骨瓣脑内血肿清除术、微创穿刺脑内血肿清除术。对于各种治疗方法的疗效，各家报道不尽一致[5]。庞力、周良辅认为立体定向血肿引流术和锁孔血肿清除术的疗效无明显差别[6]。赵继宗、周定标等多家外科治疗中心单盲研究认为微骨窗入录及CT引导术组治疗高血压性脑出血的手术病死率与致残率，以及预后的改善情况，优于传统开颅组。

4.3手术时机[7]高血压脑出血患者多出血后20～30min内形成血肿，6～7h血肿周围开始出现脑水肿，脑1组织坏死，而且随时间的延长加重。因此主张尽可能早地清除血肿，打断因血肿而造成的损害。但Morgenstcm等[8]发现，症状出现4h内手术清除血肿止血困难，易复发出血。本组病人因病情较重，均在发病后3～7h内手术治疗。统计结果表明早期积极手术干预明显改善病人预后，手术方式以开颅手术为好。可能与本组病例发病较急，病情较重有关。

参考文献

[1]中华医学会神经病学分会，卫生部疾病预防控制局．中国脑血管病防治指南[S].北京：2007．

[2]QuresifiA1，TuhrinS.BroderickJPelat．Spontaneousintracerealbloodflowsunounding

acute(6to20hours)intracerealhcmonhage[J]。CritCareMed1999，27(5)：965-971．

[3]MendelowAD，GregsonBA,FemandesHM，elat．EarlysurgeryVersueinitial

conservativetreatmentinpatientswithspontaneoussupratentoriaIintracerebralhaemakmasintheInternationalSurgicalTrialinInwacercbalHaemonhage(STICH)：arandomisedtrial[J]．Lancet：2005．365(9457)：387-397．

[4]TeemstraOP，EversSM，KeseslsAH，Melat．analysesintreatmcqltofspontaneous

susupratentorialinu'accrebralhaemakma[J]．AetaNeurochir（Wien）．2006，148(5)：

521-528．

[5]庞力，周良辅．微创手术治疗高血压脑出血的术式比较.中国微侵袭神经外科杂志，2001，9，6(3)：147-150．

[6]赵继宗，周定标．2464例高血压脑出血外科治疗多中心单盲研究．中华医学杂志，2005，8，85(32)：2238-2241．

[7]王忠诚．神经外科[M]．武汉：湖北科学技术出版社，2004：867-873．

[8]MorgenstemLR，DemchukAM，KinDH，eta1．Rebleedingleadstopooroutccmein

uhra-earlycraniotomyforinUacercbralhemonhageNeurology,2001,56：1294-1299．