对缺血性中风急性期病机的再认识

对缺血性中风急性期病机的再认识

邵佰媛

邵佰媛

【中图分类号】R562【文献标识码】A【文章编号】1005-0515(2011)01-0206-02

近年来，随着中风病研究的不断深入，在传统认识的基础上涌现了许多新的观点和学说，如“毒损脑络病机假说”、“热毒论”等，推动了中风病因病机理论的发展。本文立足于传统理论、结合中风病机学研究进展，试从一个新的角度阐释缺血性中风病的发病机理。

1从中风病定义看缺血性中风病因病机

中风病定义[1]将缺血性中风的发病分成了三个病理过程，即正气内虚；脏腑阴阳失调、气血逆乱、直冲犯脑；脑脉闭阻。其中正气内虚是病之根本，也是导致阴阳失调、气血逆乱的前提；而后者则是中风发病的中间环节，此时痰瘀诸邪业已形成，相互错杂，互因互化，相兼蓄势为病，一遇诱因，则导致第三个病理环节即脑脉闭阻，从而发为中风。可见气血阴阳失调既是正气内虚之果，更是脑脉闭阻之因，而脑脉闭阻致使神机失用，发为神昏、偏瘫，则既是各种病理因素相兼为祸、气血逆乱直冲犯脑的结果，又是导致缺血性中风发生的最直接原因。2对缺血性中风急性期病机的进一步思考

缺血性中风的定义明确了发病前的病理状态和导致发病的病因病机，但对于脑脉闭阻后的病理变化则仅做了症状描述，并未对中风症状形成的原因做进一步阐发，不利于指导中风病急性期的治疗，为此本文对脑脉闭阻后脑髓损伤的病理机制进行了再认识。

2.1脑髓失养:脑脉闭阻后首先出现的是脑髓失养，中医基础理论认为脑为髓之海，由先天之精所化生，后天肾精及水谷精微所转化，具有总统诸神、主司思维、记忆、明辨、意念、五志、调节及主运动的功能，是维持、调节和指挥整个人体生命活动的最高主宰。而脑髓生理功能的正常发挥，有赖于气血津液的充养，“血气者，人之神”(《素问.八正神明论篇》)说明气血是脑神功能的物质基础，脑一时一刻也离不开气血的温煦和濡养。脉管是一个相对封闭的管道系统，气血循行其中，由于脉管具有“壅遏营气，令无所避”的功能，所以一旦脑脉闭阻，则气血运行停滞，不能上呈以充养脑髓，髓海失于气血之温养，其功能迅疾受损，神明不施、神机不展，不能发挥其统感官、司运动，主明辨等作用，就会出现半身不遂、偏身麻木、口舌歪斜、舌强言蹇或不语等症。脑髓失养发生在缺血初期，此时毒邪未生，如果使脑脉复通，脑髓重新得到气血津液的滋养，则神机尚可恢复，偏瘫、麻木等症状消失，是称为小中风。

2.2毒邪内生:毒邪内生是继脑髓失养之后发生的第二个病理过程。内生毒邪是病理条件下，机体功能失调，代谢产物不能得到清除，蕴积体内而化生的能对机体造成严重危害的病理物质[2]。中风患者正气素虚，发病前痰、瘀诸邪已生，但长期存于体内而并未转化为内生毒邪伤脑害髓。一旦脑脉闭阻，气血津液不能上达脑髓，则会造成局部脑髓迅即失养。脑为人体生命中枢，统领全身，号令脏腑，气血津液的生成和运行虽各有主司，亦均受脑的支配，“气血一脉并上属于脑”(《诸病源候论》)。脑髓失养如不能及时纠正，神明不施，脏腑失其所主，功能随即紊乱，气血津液运行骤然失常，在原有内生诸邪基础上瘀血加剧，痰浊陡增，火热继起，于脑脉闭阻之局部形成瘀、痰、火热胶结难解、互因互化之势，终而蕴积成毒。内生毒邪是在脑髓失养、功能失司的基础上，由瘀血、痰浊、火热之邪暴增蕴积转化而成，它秉承火热之性，兼寓痰瘀之形[3]，胶固难除，势盛难安，最易败坏形体、攻伐脏腑、扰神闭窍，所以其一旦生成，即成为损伤脑髓最为剧烈的致病因素。

2.3毒伤脑髓:毒伤脑髓作为第三个病理过程，是缺血性中风急性期脑髓损伤最为严重的阶段。脑为元神之府，其性清灵，不能容邪，邪犯则病，如王肯堂所云：“盖髓海真气之所聚，卒不受邪，受邪则死不可治”(《证治准绳》)。毒邪既生，胶结于受损脑脉周围，化气为火，煎血为瘀，炼液成痰，正气无存，局部脑髓蒸于毒热之中，脑髓损伤，无可复之机；毒性火热，最易耗气伤阴，所谓“壮火之气衰……壮火食气……壮火散气”(《素问.阴阳应象大论》)，有向周边蔓延之势，周边气阴因而亏耗，虽暂未受邪，但岌岌可危，随病程发展，周边脑髓正气渐耗，毒邪渐侵，也将严重受损。此时元神之府既无清阳气血的温煦濡养，又受火热毒邪的熏蒸毒害，神匿不展，病情遂成不可逆转之势。即使脑脉再通，脑髓功能也不能完全恢复和改善，甚至还会因而加重，其原因在于火毒之邪炽盛，煎熬复通之气血，使之化瘀化火，进而使毒邪更盛。至此，病情呈现进一步加重的趋势，临床上甚至可见脱、闭之危侯。

上述三个病理过程是在脑脉闭阻后相继发生的，最早出现的是脑髓失养，继而是毒邪内生，最后是毒伤脑髓，三者病程相互连接，但其间并无明显界限。脑髓失养，一方面使脑髓受损，功能失用，从而早期出现中风症状；另一方面，又可导致毒邪内生，为随后病情的加重奠定了基础，同时由于脑髓失养，其抗御毒邪侵袭的能力因而减弱或丧失，使失养脑髓更易遭受损伤。毒邪内生是脑髓失养的直接后果，又是脑髓失养向毒伤脑髓的过度，毒邪一经形成，遂成损害脑髓的关键致病因素。毒伤脑髓，内生毒邪一则蕴于闭阻脑脉周围，加重脑髓失养、熏蒸毒害局部脑髓，二则食气伤津，耗精损阴，使周边气阴亏耗，渐受其害。缺血性中风急性期的三个病理过程不仅病程相连，而且病机相关，存在虚实因果联系，其中脑髓失养是虚，内生毒邪是实；脑髓失养是因，毒邪内生和毒伤脑髓是果；而毒邪生成后，转而伤正，又加重正虚。三者虚实相因、因果互济，共同构成缺血性中风急性期主要病理机制。

2.4脑髓受损、变证丛生:缺血性中风急性期“失养”和“毒伤”均可导致脑髓损伤，而脑髓损伤，神明不施、神机不展，全身脏腑失其所主，会出现许多脏腑变证。“脑实则神全，神全则气全，气全则形全，形全则百关调于内，八邪消于外”(《云籍七签.元气论》)，说明髓海充实，则机体内环境平衡，脏腑功能正常，可以对抗邪气侵袭而保持健康，反之脑髓失养、虚损，则全身各脏腑经络气血功能紊乱，抗御邪气侵袭的能力减弱；而脑髓内生之毒是致病力很强的一种邪气，有别于机体其他部位产生的疮毒、疖毒等内生毒邪，它居于天位，在元神之都，具有喜善变，状多端，攻脏腑，扰神明的特点[3]，且最易耗气伤阴，既可损伤脑髓、耗伤脑髓局部之气阴，又可攻伐脏腑、耗伤五脏六腑乃至全身之气阴。所以脑髓之虚与内毒之实相互作用，脏腑失去脑之所主，功能失调；毒邪下侵、流窜脏腑，脏腑受邪，变证丛生。

“主明则下安，……主不明则十二官危，使道闭塞而不通”(《素问.灵兰秘典论》)说明脑神受损，神机不展，则五脏六腑就会受到威胁，出现危险。其中表现最早最突出的是魄门，“魄门亦为五脏使”(《素问.五脏别论》)，五脏功能紊乱，遭受毒邪侵袭，首先表现为魄门失调，启闭失司，大便异常，或失禁或腑实，而以腑气不通危害较大。腑实之证乃毒邪下注，结于肠腑而成，而腑实既成，又耗液伤阴，致气阴更伤。心失所主，上受毒邪熏蒸，心之气阴不足，发为心悸，脉象结代，甚而出现鱼翔、虾游等死脉，此即临床上常见的脑心综合征。肺为华盖，不耐寒热，肺失所主，毒邪下犯，则肺热怫郁，炼津为痰，痰热蕴肺，宣降失职，发为肺热，即西医所谓脑肺综合征。肝失所主，为毒热所伤，则肝失疏泄，情志异常，或为抑郁，或为烦躁；肾失所主，开合失司，邪毒下注膀胱，则或为遗尿，或为淋证；脾失所主，毒邪侵袭，则运化失职，聚湿生痰，上壅于肺；营卫失主，为毒邪所扰，营卫违和，阳不入阴，悟寐失常，或为失眠，或为睡眠倒错，或为汗出异常；毒邪下注于胃，灼伤胃络，则呕血便黑。无论伤及何脏，因毒邪之性多损气阴，故缺血性中风病急性期后毒邪虽祛，气阴已伤，其临床证候多可见到气虚、阴虚之证，原因之一就在于急性期气阴耗伤过重。

脑虽为一身之主宰，但必须依靠脏腑、经络、气血功能的协调配合并不断得到五脏、六腑化生的精、气、血、津液的濡养、温煦、推动，才能使其功能得以正常发挥。而缺血性中风急性期五脏变证的出现，致使脏腑功能紊乱，心主血、肺主气、肾藏精、肝疏泄、脾升清等功能失和或不施，清阳之气、精华之血乏源，不能充养脑髓，则脑髓损伤进一步加重；气血津液运行失常，又会变生气滞、痰浊、瘀血等致病因素，进而使病情趋于恶化。

综上所述，缺血性中风是一个因正气亏虚，导致多种致病因素逐渐产生并长期作用于人体，一时由诱因鼓动而发气血逆乱，形成脑脉闭阻进而脑髓失养、毒邪内生、毒伤脑髓所致的脑病。其病理机制可分为两个阶段，第一个病理阶段包括正气亏虚、多种致病因素的形成、气血逆乱、脑脉闭阻等四个病理过程，该阶段时程较长，是中风发病的基础，其中正气亏虚起着主导作用，它是诸多致病因素产生的根本原因，同时又是在诱因作用下形成阴阳气血逆乱的前提，而正气亏虚作为年老体衰、积损伤正的结果，是一个慢性虚损的过程。痰瘀诸邪是正气亏虚的结果，又直接参与了脑脉闭阻的形成并导致了是中风病的发生；气血逆乱是中风发病必不可少的中间环节，痰瘀之邪因之上犯、闭阻脑脉；脑脉闭阻是第一个病理阶段的终末，同时又是第二个病理阶段的起点，构成了中风病始发态的病理基础，成为导致脑髓失养、毒邪内生、毒损脑髓相继发生的直接原因。第二个病理阶段由脑脉闭阻后(亦即中风发病后)发生的一系列病理过程构成。这个阶段时程较短，其间病情变化迅速，脑髓失养、毒邪内生、毒伤脑髓三者相继出现、互为因果，共同构成了中风病急性期的病理基础。其中脑脉失养作为脑脉闭阻后最早发生的病理变化，是脑脉闭阻所导致的最直接结果，也是脑髓损伤、功能失用而早期出现中风症状的原因，同时又是毒邪内生的病机关键，作为脑脉闭阻所导致的第一个病理环节，脑髓失养贯于穿缺血性中风病急性期的始终，并随毒邪耗伤而呈逐渐加重的趋势；毒邪内生成因于脑髓失养，同时又为毒损脑髓提供了物质条件；毒损脑髓既可造成局部脑髓的不可逆损伤，又可耗气伤阴，使病变向周围发展。而在此阶段出现的脏腑变证使气血津液生成乏源、运行紊乱，全身功能处于一种低下状态，这转而又加重了脑髓失养和功能的损伤。可见缺血性中风一病，究其原因，正虚为本，邪实为标，脑脉闭阻前后的两大病理阶段均是如此，而尤以脑脉闭阻后，这种病理关系表现得更为紧密和突出。

参考文献

[1]王永炎,严世芸.临床中医内科学[M].上海:南京大学出版社,2009:430

[2]刘亚琼,朱陵群,王硕仁,张允岭.中风病“毒损脑络”病机假说研究进展.北京中医药大学学报[J],2009,32(2):27~29

[3]周庆博,骆丰,邵念方.中风热毒论.山东中医药大学学报[J],2000,24(3):176

作者单位：154100黑龙江省鹤岗市东方红乡医院