病案质量管控及利用

病案质量管控及利用

何召玲刘宝双赵增政

何召玲刘宝双赵增政山东省莒县人民医院276500

摘要文章从强化病案管理意识、书写规范、加强病案信息管理、提高病案管理人员自身素质、提高对病案资料的整理、利用技能等方面，探讨如何科学有效的提高病案质量，在此基础上，探究病案在医院及社会中的重要地位和价值。

关键词病案质量管控利用

随着我国医疗卫生事业的长足进步，病案作为医院质量管理的重要环节，在医院及社会中的重要地位和价值日益显现，如何做好病案的质量管控，科学利用好病案，成为病案工作者迫切需要解决的重要课题。

一、科学管控病案质量

1、提升认知水平只有思想认识到位，工作才能做好。各级各类医院管理者要自上而下全员提升对病案工作重要性的认知水平。要反复强调，病案不仅为医疗、教学、科研提供丰富的资料，也是评价衡量医疗工作，反映医疗业务水平和管理能力的综合依据；提高病案书写质量，认识到病案书写质量的重要性，认识到病案资料是医院医疗管理工作的最原始资料；重视病案质量不但对病人和医院负责，更是对自己负责，是自我保护；病案书写质量关系到医院的建设和发展。

2、书写科学规范医院要建立健全病案书写制度，详细规定病案的书写，严格按照规范操作书写，做到一丝不苟；病案质控人员要深入到临床科室现场办公，讲解病案书写质量存在的主要问题，强调严禁涂改病案，用正确的方法进行完善，熟练掌握病案书写规范及病案书写方法，重点强调病人基本资料要真实完整，主管医生填写患者基本资料（如姓名、性别、年龄、身份证号、联系人、户口地址和工作单位）等所标识病人特征的资料时不能空白、不能编造，避免填写不清或填写错误引致不必要的纠纷。

3、提升专业素质病案管理质量决定于管理员自身的素质。随着计算机的广泛运用，病案管理走向信息化、专业化、技术化、标准化，这就要求病案管理人员要掌握现代信息技术，提高开发病案价值信息的能力，为医教研服务，为医院正确决策服务。管理员要要努力钻研编码技术，杜绝编码错误，认真核对和阅读与病案有关的疾病诊断，手术名称、方式、部位等，并随时与临床经管医师联系，防止相关信息遗漏。

4、加强病案的利用有使用的病案就是好病案，就是有价值的病案。管理员要加强对使用频率高的病案的保护和利用，做好病案排列系统、病案编号系统、病案示踪系统、病案借阅相关的环节；做好病案信息的完善检索系统，提供多元化的检索方法，提供多个检索窗口，做到管理与利用结合，实行跟踪服务，主动为临床医务人员推荐和提供有价值的病案信息。

二、积极做好病案的开发与利用

病案记录患者疾病发生、发展及转归的过程，是病人在医院诊治期间的全部医疗档案，它蕴含着大量的信息源、服务源，是医院最大的信息资源。病案管理人员要做积极做好工作，研究病案资源，运用计算机技术使病案信息资源在科学管理的同时得以充分的开发利用，充分发挥病案的信息价值。

1、做好管理者参谋病案管理人员通过病案资源的提取，获得大量的医疗信息，为研究医院管理及合理评价医疗质量，强化医院管理工作起到很好的参考作用，使医院管理者能全面了解各科室工作进度，帮助制定医院的发展计划，改善医院内部管理，提高医疗质量和效益。

2、提供医学信息病案管理人员经常与临床科室沟通，了解临床医教研内容，对大量有用信息收集、分析，提供准确的信息服务；医生查阅所需的病案资料，借助他人的临床经验，使诊治水平快速提高；医生搞科研项目需要大量病案资料，通过便捷数据库检索，凭借计算机帮助，迅速、准确得出相关的数据；远程医疗越来越普遍，病案在国内、国际间的医疗交流中充当着重要角色。

3、保护患者权益病案是医务工作者与病人共同完成的医学科技档案，病案所有权归国家所有，由医院管理保存，医院和病人都有使用权。新的《医疗事故处理条例》明确规定了病人对病案信息资料的使用权利，只要病人本人及监护人出示相关身份证明或病人同意委托书，进行明确登记后，就可为他们提供病案的咨询、查询及复印或复制病历资料的客观部分等服务；凡办理病退、退职、更改姓名、出生证明、工伤证明、补写出院证明，管理人员在索要单位介绍信，核实病人身份证并进行登记之后，就可出具病历摘要或证明书。

4、信息资源社会化共享医疗保险的付费主要以病案资料的各种信息为依据，了解入保患者整个医疗过程及发生的费用是否违反医保相关规定，如工伤事故、刑事案件及个人民事案件，伤病员一般在公安、司法部门介入以前被送往医院或急救中心抢救治疗，病案资料由于其真实性与科学性而成为公安、司法部门事后处理相关问题的重要依据之一，具有重要的证明参考价值。各级各类医院要运用计算机技术对病案进行科学管理，应用查询功能方便快捷地检索所有录入的各种病案信息，为医疗保险机构、公安、司法部门提供咨询、查询、病案复印、病历摘要和开据各种证明材料等病案信息资源服务；病案是临床流行病学和社会流行病学研究的重要依据，为社会提供医疗信息服务，开展预防医学，防病治病，根据疾病的分布和死亡原因分析，提供丰富、准确的信息，协助对疾病的预防、监测、监督检查。

随着我国医疗卫生事业的长足进步，病案作为医院质量管理的重要环节，在医院及社会中的重要地位和价值日益显现，如何做好病案的质量管控，科学利用好病案，成为病案工作者迫切需要解决的重要课题。唯有强化病案管理意识、书写规范、加强病案信息管理，提高病案管理人员自身素质，提高对病案资料的整理、利用技能，才能科学有效的提高病案质量，真正实现信息资源的社会共享。

参考文献

[1]于晓华.从病案的广泛用途谈加强病案质量管理的措施[J].中国病案,2012,7(4):19.

[2]刘爱民.医院管理学.病案管理分册[M].北京:人民卫生出版社,2012:185-207.