腓肠神经营养血管皮瓣术后坏死分析

腓肠神经营养血管皮瓣术后坏死分析

李伯强1白贺东1王立民1刘建华1章德本2王斌3

李伯强1白贺东1王立民1刘建华1章德本2王斌3

（1河北省承德市平泉县医院067500；2河北省承德市双滦区人民医院067101）

（3河北省唐山市第二医院063000）

【中图分类号】R574【文献标识码】A【文章编号】1672-5085(2011)17-0105-02

【摘要】目的分析腓肠神经营养血管逆行岛状皮瓣术后坏死的原因。方法对36例足皮肤缺损患者应用腓肠神经营养血管逆行岛状皮瓣修复，损伤原因为急性损伤25例，慢性损伤7例，术后挛缩1例，术后窦道1例，术后皮肤缺损2例，伤后1～15天手术。结果皮瓣完全成活31例，大部分坏死1例，尖端皮肤坏死3例。结论年龄偏大、踝部受伤严重、术后观察处理不当是皮瓣坏死的主要因素。

【关键词】腓肠神经皮瓣坏死皮肤缺损

对足踝部较大面积的皮肤缺损及离受区较远的创面，采用腓肠神经营养血管逆行岛状皮瓣修复可获取满意的效果。但逆行岛状皮瓣进行组织修复最常遇到的问题是静脉回流差而导致皮瓣部分或完全坏死[1]。笔者在2009年9月～2011年2月共对36例患者应用腓肠神经营养血管逆行岛状皮瓣修复足皮肤缺损，术后4例皮瓣坏死，现报告如下。

1资料与方法

1.1一般资料：本组36例，其中男23例，女13例。年龄11～64岁。损伤原因为急性损伤25例，慢性损伤7例，术后挛缩1例，术后窦道1例，术后皮肤缺损2例，伤后7d～1个月手术。创面面积最大15cm×13cm，最小5cm×3cm。

1.2手术方法

1.2.1创面处理：用生理盐水、双氧水及稀释碘伏清洗创面，清除足踝部、跟踺表面感染、骨髓炎及坏死组织，扩创切除创面边缘失活皮肤组织，直到创面有鲜血渗出为止。对感染、失活、污染严重的创面，待创面肉芽组织新鲜再行手术。

1.2.2皮瓣的设计与切取：在小腿后侧以外踝尖至足跟腱止点连线中点与腘窝中点连线为皮瓣轴线，旋转点在外踝上5cm处，依所需要修复受区大小在皮瓣中轴线两侧设计球拍样皮瓣，皮瓣的宽度一般大于受区创面1.0cm。沿设计线切开皮瓣两侧皮肤、皮下组织、深筋膜，并固定数针，于皮瓣近侧切口至深筋膜切口内找到腓肠神经及小隐静脉，切断神经及静脉，结扎血管断端，从近端至远端于深筋膜层掀起，腓肠肌肌膜下逆行解剖，保护好神经血管束，切开蒂部皮肤，于皮下脂肪层分离腓肠神经及小隐静脉，保留其两侧筋膜组织形成3～4cm宽筋膜蒂，游离至外踝上5cm分离并结扎蒂部小隐静脉，注意勿损伤腓肠神经及周围血管网，将球拍样皮瓣旋转至受区修复缺损。

1.2.3供区的处理：皮肤缺损在10cm内采用网状小切口减张后，可直接缝合，较大创面给予中厚皮片大张植皮打包缝合。

2结果

2.1急性损伤25例：6例皮瓣术后发生静脉危象，经抬高患肢，切口间断放血等处理，术后皮瓣完全成活。

2.2外伤后植皮挛缩1例：面积最大的皮瓣，术后发生静脉危象，经积极处理皮瓣血运无改善。术后第7天，皮瓣约10cm×6cm坏死，二期手术切除坏死皮肤，创面游离植皮，植皮完全成活。

2.3术后挛缩1例：面积为10cm×4cm皮瓣，术后第3天皮瓣出现静脉危象，第14天拆线后尖端皮肤约3cm×4cm表皮坏死，经换药后痊愈。

2.4术后足跟皮肤缺损2例：面积分别为6cm×10cm，5cm×9cm皮瓣，术后第3日皮瓣均出现静脉危象，拆线时部分皮瓣表皮坏死，二期切除坏死皮瓣，皮肤缺损处手术植皮，皮瓣完全成活。

3讨论

目前腓肠神经营养血管逆行岛状皮瓣手术方式简单，供区损伤小，受区愈合快，不损伤知名血管，一般无需二次手术，成为足踝皮肤缺损修复的首选。本文36例患者其中4例发生皮瓣坏死，现分析如下：

3.1解剖学因素

3.1.1动脉供血因素覃松等通过解剖证实腓肠神经营养血管上段主要来源于腘窝中间皮动脉，在下段尚得到胫后动脉和腓动脉穿支以及腓肠肌和比目鱼肌的肌皮穿支的补充和加强[2]。通过解剖认定皮瓣可修复的范围最远处以不超过足背中部为宜。但本组有7例超大皮瓣完全成活，排除皮瓣坏死是因为动脉供血差的因素。田万成通过将皮瓣蒂部降至外踝平面的任何角度观察皮瓣血供和静脉回流均未受影响，得出了与我们相同的结论［3］。

3.1.2静脉回流因素Masquele认为腓肠神经有其自身的营养动、静脉系统，血管恒定，血供可靠，保证了皮瓣的静脉回流。笔者在术中做了相应的处理，增加蒂部宽度；两端结扎小隐静脉，阻断倒灌，减轻皮瓣的淤血、肿胀及坏死，充分打开明道隧道，避免术后肿胀的组织压迫蒂部。上述措施充分保证了皮瓣的静脉回流。

综上，本组4例皮瓣坏死并非因该皮瓣本身动脉供血及静脉回流缺陷所致。

3.2年龄及外伤因素

本组36例患者中1例为老年男性，67岁，该患者皮瓣术后发生了坏死。考虑因其年龄较大，动脉硬化使血供无法到达皮瓣远端，丧失正常的动脉灌注压，皮瓣坏死。其余3例为中年女性，需说明的是，此3例患者受到不同程度的踝关节外伤，破坏了其动、静脉血管网的完整性，且外伤后机体需启动各种防御系统，体内呈高凝状态，小动脉及小静脉痉挛等，这些都对术后的皮瓣愈合产生了严重的负面影响。

3.3术后护理因素

术后观察不及时、处理不当也是皮瓣坏死的主要因素。本组坏死的较大面积皮瓣，早期采用肝素液定时定量滴注于皮瓣远缘，尖端放血时勿破坏该皮瓣皮神经节的节段性伴行动脉[4］，否则动、静脉危象并存，会导致皮瓣坏死。3例正常面积皮瓣为迟发性静脉危象，在术后第3天左右查房时发现，皮瓣由最初的张力高，有水泡发生，到皮瓣颜色变红至紫红，此时已发生了静脉危象，皮瓣颜色已逐渐转变为暗紫色，最终坏死。

总之，年龄偏大、踝部受伤严重，术后观察、处理不当是皮瓣坏死的主要因素，且皮瓣颜色由红色变为暗紫色时，预示着皮瓣坏死。皮瓣手术之前应尽量行彩色多普勒检查以明确其血管条件；外踝部损伤避免选择腓肠神经营养皮瓣覆盖创面；术后及时观察皮瓣各项指征，发现问题，正确解决，可最大限度的避免皮瓣坏死的发生。

参考文献

[1]施耘，冯世海，曲年振，等.腓肠神经营养血管蒂逆行岛状皮瓣修复足踝部深度烧伤[J].中国修复重建外科杂志，2006，20（4）：481.

[2]覃松，余国荣，陈振光，等.腓肠神经营养血管蒂岛状皮瓣的应用解剖[J].中国临床解剖学杂志，2000，16(2):130.

[3]田万成，张发惠，朱大成，等.改良带腓肠神经营养血管远端蒂逆行岛状皮瓣修复足踝部皮肤缺损［J］.中国修复重建外科杂志.2006，20（11）：1090.

[4]王肃生，梁刚，张志华.大面积腓肠神经营养血管皮瓣的临床应用[J].中华显微外科杂志，2006，29（1）：14.