小剂量布比卡因腰麻联合硬麻在老年患者下肢骨科手术中的应用

小剂量布比卡因腰麻联合硬麻在老年患者下肢骨科手术中的应用

裴福刚

裴福刚（辽宁喀左县中心医院麻醉科122300）

【摘要】目的观察小剂量等比重布比卡因腰麻联合硬麻在老年患者下肢骨科手术中的麻醉效果。方法选择年龄在65-92岁的老年患者110例，在下肢骨科手术的麻醉中，采用小剂量等比重布比卡因腰麻联合利多卡因硬麻，观察和记录麻醉起效时间、感觉阻滞平面、运动阻滞评分，记录和对比麻醉前基础值和麻醉后5分钟、10分钟、20分钟的NIBP、HR、SPO2的值，观察此种麻醉对呼吸和循环的影响。结论小剂量等比重布比卡因腰麻联合利多卡因硬麻，麻醉用药量少、作用发挥快、麻醉效果确切、对呼吸循环影响轻微，在老年患者下肢骨科手术的麻醉中不失为一种好的麻醉方法。

【关键词】老年患者等比重布比卡因腰麻联合硬麻

【中图分类号】R614【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2014）07-0163-02

随着社会人口的老龄化，老年患者的手术日渐增多，而老年患者全身性生理功能减退，各器官、系统发生衰老，心脏功能减退，对麻醉和手术耐受力差，手术麻醉期间将面临更大的风险性及复杂性。我们采用小剂量等比重布比卡因腰麻联合硬麻应用在老年骨科下肢手术的麻醉中，麻醉用药量少，作用发挥快，效果确切，对循环、呼吸影响轻微，现将我院110例麻醉情况回顾总结如下。

资料与方法

一般资料择期拟行下肢骨科手术的老年患者共110例，其中男62例，女48例，年龄65-70岁者52例，71-80岁者40例，81-90岁者15例,91岁2例，92岁1例。手术包括人工股骨头置换，全髋关节置换，DHS内固定及髓内针内固定术等。选择病例时的排除标准：1心肌梗死不足6个月者，2未控制的高血压，3未控制的糖尿病，4凝血功能异常者，5麻醉穿刺部位感染、脊柱畸形者，6其它椎管内麻醉禁忌者。全部110例至少合并有一种慢性基础性疾病，包括冠心病，心律失常，心脏瓣膜病，肺心病，慢支，糖尿病，高血压，及脑梗死后遗症等。ASAII-IV级，心功能II~III级，所有患者术前均完善检查及稳定控制基础病情。

麻醉方法患者入室后开通静脉通路，麻醉前30分钟内输入复方乳酸钠3-6ml/kg。常规监测HR、NIBP、ECG、SPO2、CVP，均行面罩吸氧3L/min,备好阿托品、麻黄碱。情绪紧张者以咪达唑仑1-2mg静注。入室10分钟后Bp仍较高者以乌拉地尔10-15mg静注，以基本控制血压维持在术前水平。采用术侧在上的侧卧位，于L3-4间隙行硬膜外穿刺，成功后以笔尖式25G腰穿针采用针内针法实施腰麻，以0.2-0.4ml/s速度注入腰麻液，腰麻液为0.5%布比卡因等比重液。注入量根据ASA和心功能分级，5-8mg不等酌情使用。腰麻成功后退出腰麻针置入硬膜外导管备用，控制麻醉平面不超过T10。术中麻醉平面不足时硬膜外腔注入利多卡因。麻醉后Bp下降达25%-30%时应用麻黄碱6mg静注，HR低于50次/分时应用阿托品0.4mg静注。术中根据患者禁饮禁食损失的液体量、生理需要量及术中失血情况在CVP监测下补充乳酸钠、羟乙基淀粉130/0.4或血制品。

观察指标记录麻醉前基础值和麻醉后5、10、20分钟的HR、NIBP、SPO2与基础值作比较，运动阻滞采用改良Bromage评估法判断运动阻滞效果（评分标准：0分未出现肌肉松弛；1分直腿不能抬高床面，但能活动膝关节；2分不能屈膝仅能活动踝关节；3分踝关节不能活动），感觉阻滞采用针刺法，记录最高阻滞平面、感觉阻滞平面、Bromage评分。如果腰麻不成功者则不计入本研究中。

统计分析采用SpSS11.5统计软件进行统计学分析，计数资料均数+标准差（x-+s)表示，行单因素方差分析。

结果所有患者在腰麻注药后最快30秒最慢2分钟即感到下肢发热感，5分钟后所有患者患肢即不再感到疼痛，运动神经阻滞Bromage评分，3分者57例，2分者41例，1分者12例，其中1分者有3例因肌松不良硬膜外注入2%利多卡因3ml，其余肌松均能良好满足手术需要。10-15分钟麻醉平面固定，所有患者无呼吸抑制发生，SPO2在面罩吸氧下均能维持在98-100%。麻醉后各时点Bp均维持基本平稳，仅4例应用麻黄碱各6mg。各时间点的Bp、HR、SPO2比较差异无统计学意义。全部病例均无麻醉倂发症发生。

讨论

老年患者机体组织器官功能发生退变，重要脏器功能减退，常患有慢性基础性疾病，尤其是心脑血管疾病，对麻醉和手术耐受力差[1]。全身麻醉气管插管和拔管时应激反应较强，容易发生血流动力学剧变，易发生心脑血管意外，术中行机械通气术后肺部并发症较多，易发生呼吸衰竭，且全麻术后谵妄发生机率高。而传统的重比重腰麻，虽然镇痛完善、肌肉松弛，但用药量较大（一般5-15mg），其对血流动力学干扰大，神经阻滞时间延长，且麻醉平面一旦过高会严重影响呼吸，麻醉后需重新摆放患肢在上的手术体位，这些不利因素限制了它在老年患者手术中的应用。我们采用小剂量等比重布比卡因腰麻联合利多卡因硬麻，可充分发挥腰麻和硬麻的优点，避其缺点，麻醉起效快，麻醉用药量少，麻醉效果确切，又不受手术时间限制。等比重局麻药在脑脊液中扩散受体位影响小，麻醉平面容易控制[2]。麻醉操作时可采用患肢在上的侧卧位，麻醉成功后无需重新搬动患者摆手术体位，对循环干扰小。小剂量等比重腰麻患者血流动力学较大剂量重比重液稳定，可以降低低血压发生率和减轻低血压的严重程度[2]，少有呼吸循环方面的反应，应用于年老体弱者更显其优点，且术后麻醉并发症少。

总之，本文提示，只要术前评估正确，准备充分，在麻醉给药前适当补充前负荷，术中严密监测，在CVP指导下适当补液，采用小剂量等比重布比卡因腰麻联合利多卡因硬麻对实行下肢骨科手术的老年患者，其Bp、HR、SPO2稳定，麻醉效果确切，操作简便，费用低廉，并发症少，尤其在基层医院是一种比较适合老年患者的麻醉方法。

参考文献

[1]徐启明.郭曲练.姚尚龙.王国林.临床麻醉学.第2版.北京；人民卫生出版社，2005；330~331.

[2]李雪萍.腰硬联合麻醉等比重液在侧卧位下肢手术中的应用.中国误诊学杂志，2003,3:886~887