以喙肩韧带移位法治疗肩锁关节完全脱位

以喙肩韧带移位法治疗肩锁关节完全脱位

王威

王威（山西省大同市姜家湾同煤集团第三医院骨科037017）

【摘要】目的探讨喙锁韧带断裂的肩锁关节完全脱位的手术治疗方法。方法对8例喙锁韧带断裂完全脱位的病例，以“喙肩韧带移位法”进行了手术治疗，这种方法在作为修复的材料而言，使用了自身生的韧带，它比其他一切人工材料都要优越，而且能够在同一视野内转移，又能够很好地保持转移韧带的血运，结果由于没有使用金属内固定材料，因而就没有导致过度的固定力作用于肩锁关节，所以术后的运动范围就不受限制。全部的病例都取得了较好的成绩。结论这一术式既能适用于陈旧性脱位的病例，也能适用于新鲜脱位的病例，还适用于锁骨外侧形成的假关节病例以及其他疾患。肩锁关节的作用，是作为上肢运动的支点而发挥其机能，从解剖学以及生物力学上来看，我们认为喙肩韧带移位法是更为适合的修复重建的手术方法。

【关键词】肩锁关节完全脱位喙锁韧带断裂喙肩韧带移位

【中图分类号】R684.7【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2014）02-0105-02

多为日常门诊经常见到的创伤，在治疗的方法上，并没有确立理想的治疗方法[1]。一般来说，肩锁关节脱位按其损伤和脱位的程度可分为三型。对于Ⅰ型（挫伤）和Ⅱ型（半脱位），一般施行保守治疗，可对于伴有喙锁韧带断裂的完全脱位，也就是Ⅲ型脱位，多数人主张手术治疗。可是，临床上能够看到这样的病例，即尽管肩锁关节移位明显，仍不加以处置，也没有诉说日常生活的不便以及疼痛等。而与之相反的轻度移位的半脱位病例，却疼痛缠绵难以治愈。这样一来，肩锁关节脱位就存在很多问题，不过，肩锁关节说到底是作为上肢运动的支点而发挥其功能，一般认为，修复喙锁韧带的目的，就是期望锁骨作为连动的支柱而起作用，在生物力学上，通过喙肩韧带转移的喙锁韧带重建方法，就是较为合适的治疗方法。

1.手术的术式（图1）

手术的方法是：从肩峰的前缘到喙突，切开皮肤进入，将三角肌从锁骨以及肩峰的前面移行部切断反转，来显露喙突，确认喙肩韧带后，在肩峰侧将其切断并保留部分骨皮质；接下来将锁骨远端斜位切除1---1.5cm，并在锁骨的上方钻两个孔；用非可吸收的缝合线将喙肩韧带的肩峰端缝合，缝线的两端穿过骨孔后，将锁骨牵拉复位后打结。将三角肌和斜方肌略加重叠后缝合。术后以弹力绷带外固定，三周后开始做钟摆样运动，90°以上的上举位运动在6周以后进行，剧烈的运动在6个月以后进行。

图1手术的术式（喙肩韧带移位）

○表1结果

图3锁骨外侧端假关节形成的病例

2.病例以及治疗成绩

2.1病例近六年来，采用本法治疗的病例，男性6例，女性2例，共计8例，年龄在23岁到65岁。术后通过直接体检的追踪随访时间，最短的为4个月，最长的为3年。成绩的判定，参照了高岸氏的肩关节功能评定方法，制定调查问卷，进行了直接体检的综合评定。得分的分配如下：肩关节疼痛、倦怠感、易疲劳各定为10分；肩关节提取重物的能力和脱臼侧承担重物的能力各定为15分，肩关节运动能力定为20分，将日常生活活动动作能力定为20分。主要是对于运动能力，作为重点进行了分数的配置。另外，测定了肩关节的可动范围，同时也进行了X线拍照。

2.2治疗成绩结果就像表1所显示的那样，全部的病例都取得了好的成绩，日常生活没有感到不方便，再次脱位的病例连一例都没有，也没有诉说疼痛的病例，高龄者与年轻人相比，肩锁关节的可动范围有些差，不过，与其健侧相比没有太大的差别，无论哪个方面患者都比较满意。尽管第7例的评定为80分，在本文中最低，不过这是因为在术后4个月的随访，时间还短，可动区域仍受到限制，所以其可动范围和评价仍留有改善的余地。另外，显示90分评价的病例，就像如同脱位以前那样，对于能否活动的提问，回答为能够活动但变得不灵巧了。在X线的片子上，尽管有一例异位骨化，也没有特殊的不适主诉。

3.讨论

3.1在肩锁关节脱位的分类上，碰到Ⅲ型的完全脱位的病例时，似乎多数医生都选择手术治疗，不过，也能够零星看到采取保守治疗而取得好成绩的报道。的确见到了移位明显而没有多少不适主诉的病例。仔细探讨这些病人，通过上肢的上举，随着锁骨远端向上方移位，能够确认肩峰转移到锁骨的下方来。就像伊藤等人所讲的那样[2]，我们认为由于喙锁韧带的断裂，肩胛骨的移动不能被传到至锁骨，因而通过肩锁关节和胸锁关节的参与而产生的运动就受到了障碍。由于锁骨在肩锁关节处的移位和喙锁韧带的断裂，就起不到锁骨作为运动支柱的作用。这样，患者就诉说肩部回旋运动的障碍和倦怠感，以此，我们在治疗肩锁关节脱位的时候，还是考虑要把锁骨作为运动支柱来给予修复，这一点是非常重要的。

3.2手术治疗的方法：目前主要有(1)肩锁关节的修复,(2)喙锁韧带的重建，(3)锁骨外端切除，(4)动力肌腱移位，(5)切开复位内固定这五大类别。在胸锁关节和肩锁关节运动的基础上，喙锁韧带的作用是重要的，一般认为，上肢上举时，肩胛骨的移动，通过喙锁韧带，被有效地传递到锁骨，将顺利的回旋变为可能。从这一点来看，我们认为喙锁韧带重建术，在生物力学上也是适应修复目的的手术方法，喙肩韧带转移法是将喙锁韧带肩峰侧加以移位的方法，作为修复的材料来说，由于使用了喙锁韧带，一般认为它比一切人工材料都要优越，而在同一视野内就能够移位，关于移位后肌腱的血运，与其他方法相比，也是优越的。但是在进行切除锁骨外侧端切除这一点上，也有担心损伤较大的质疑。尽管没有再次脱位的病例，不过，年轻的患者、体力劳动者等，在肩锁关节的周边部，修复术后也承担着很大的负担，因此，在喙肩韧带移位的时候，将肩峰下缘韧带附着部的一部分骨质一并凿下，带着骨质移位，与移位的韧带相比，骨质是以稳定作为目的的（图2）。另外，我们还对一例伤后经历了9个月的、锁骨外侧端假关节形成的病例施行了本法，不过该病例没有收入本稿讨论，该病例同样也取得了好的成绩。（图3），本法也能够应用于其他疾患，如变形性肩锁关节病，在行锁骨外端切除的时候。

关于肩锁关节脱位的修复，此前成为问题的，主要是上下方向的移位以及复位，可是一旦考虑到术后功能上的一面，我们就认为有必要将前后方向的复位问题也加以考虑进去，今后，是不是有必要把握上下以及前后方向的复位状况，来加以复位呢？我们认为喙肩韧带转移法在肩锁关节的功能修复这一点上，合乎生物力学原理的方法，不过我们认为现在治疗病例数还是较少，随访的时间也有必要尽可能延长，进而慎重地进行出院后康复过程的观察。

参考文献

[1]A.H.克伦肖主编.坎贝尔骨科手术大全[M].上海：上海翻译出版公司，1991，1043

[2]伊藤博元.对于肩锁关节脱位的喙锁韧带的重建法[J].整形外科，1985,７(2)：281