1例血滤治疗肾功能不全合并急性心功能不全患者的个案护理

1例血滤治疗肾功能不全合并急性心功能不全患者的个案护理

陈娟

（贵州省人民医院ICU贵州贵阳550002）

【中图分类号】R473.5【文献标识码】B【文章编号】1007-8231（2016）20-0197-03

前言

近年来，老年护理越来越受重视，老年冠心病合并肾功能不全的护理，更是受到护理研究的重视。当前心血管疾病已成为危害我国人民身体健康的重要疾病，现有2～3亿人患有心血管疾病，每年300万新发病例，死亡病人中每3人中有1人死于心血管疾病，平均每10秒钟死亡1人，老年冠心病人群占很大的比例。而现在血滤已广泛应用在心血管疾病中，如顽固性高血压，高血容量性心力衰竭等，血滤清除过多水分，减轻心脏前负荷，可保持血压稳定性，减轻患者症状，提高患者生存质量。

1.临床资料

1.1病情介绍

男，77岁，已婚，黑龙江人，退休干部。主诉因咳嗽，咳痰1月余，加重伴呼吸困难3天入院。

患者于2016年2月底因受凉后咳嗽，间断性，咳黄色粘痰，痰中偶见血丝，量不多，伴胸闷，气短，间断性，活动后出现，休息后缓解。遂于当地诊所输液治疗10天（具体药名，剂量不详），咳嗽，咳痰症状稍有缓解后出院，期间胸闷症状持续存在，不伴胸痛，头痛，耳鸣。其后上述症状再次发作，自服用“螺旋霉素片”（具体剂量不明），症状缓解不明显。2016年3月21日患者胸闷，喘息加重，急查心梗三项示CK，CK-MB正常，TnI0.481ug/L，血生化示BNP8355ug/L，超声心动图示左心室，右房扩大，节段性室壁运动异常并左室心尖部室壁瘤形成，二尖瓣中度关闭不全，三尖瓣中重度关闭不全，肺动脉中重度高压，左心功能降低，为进一步检查及治疗以冠状动脉粥样硬化性心脏病；心功能不全入院。入院后化验及特殊检查：心电图：房颤心律V1～V3病理性Q波，血气分析：pH7.06，pCO218mmHg，pO293mmHg，Na137mmol/L，K4.7mmol/L，Lac＞15mmol/L，HCO35.1mmol/L，BE-25.2mmol/L。

患者尿量200ml，体温38.3度，心率120次，血压98/66mmHg，呼吸30次/分，患者抗酸利尿后，无小便，行血滤治疗，滤液1200ml，同时平喘，化痰，抗感染。必要时可用多巴胺升压，艾司洛尔降心率。

1.2初步诊断

冠状动脉粥样硬化性心脏病、陈旧性前壁心肌梗死、急性心功能不全；酸碱平衡紊乱、代谢性酸中毒；肺部感染；肾功能不全。

2.理论资料

2.1冠心病定义

冠状动脉粥样硬化性心脏病（Coronaryatheroscleroticheartdisease，CHD）系指冠状动脉粥样硬化，使血管腔狭窄、阻塞，导致心肌缺血缺氧，甚至坏死引起的心脏病，它和冠状动脉功能性改变（痉挛）一起，统称冠状动脉性心脏病，简称冠心病，亦称缺血性心脏病。非冠状动脉性原因引起心脏生理需求超过冠状动脉释氧或心肌灌注不足，如贫血、严重心肌肥厚、主动脉瓣狭窄或严重关闭不全、主动脉夹层动脉瘤破裂、冠状动脉栓塞等则不包括在内。本病多发生在40岁以后，男性多与女性，脑力劳动者较多。

2.2病因

很多方面的原因都可以引起动脉粥样硬化，目前认为动脉粥样硬化形成最主要的因素是血脂异，常为总胆固醇、甘油三酯、低密度蛋白（LDL）或极低密度脂蛋白（VLDL）增高；高密度脂蛋白尤其是它的亚组分Ⅱ（HDLⅡ）减低，载脂蛋白A（ApoA）降低和载脂蛋白B（ApoB）增高也被认为是致病因素。新近研究认为脂蛋白（α）增高是独立的致病因素。同时还与其他因素相关，如高血压、吸烟、糖尿病、肥胖、缺少活动、家族史及其他如进食过多动物性脂肪、胆固醇、糖和钠盐，性情急躁，竞争性过强、工作专心而不注意休息等。

2.3临床分型

根据冠状动脉病变的部位、范围及病变严重程度、心肌缺血程度，可以将冠心病分为隐匿型、心绞痛型、心肌梗死型、心力衰竭型（缺血性心肌病型）、猝死型五个类型。其中最常见的是心绞痛型，最严重的是心肌梗死和猝死两种类型。

3.血滤的定义

血液滤过（hemofiltration，HF）是血液净化的新技术。血液滤过的方法是将患者的动脉血引入到具有良好通透性并与肾小球滤过膜面积相当的半透膜滤器中，由于血液区和膜外间存在着跨膜压梯度，当血液通过滤过器时，血浆除蛋白质及细胞等有形成分外，水分和大部分中小分子物质均被滤出，以达到清除潴留于血中过多的水分和溶质的治疗目的。

3.1血液滤过适应症

（1）高血容量性心力衰竭；（2）水潴留和低血压；（3）顽固性高血压；（4）尿毒症心包炎；（5）急性肾功能衰竭。

3.2血液滤过禁忌症

（1）休克或收缩压低于10.7kpa（80mmHg）者。（2）有严重出血或出血倾向者。（3）有严重心功能不全包括心律失常、心肌功能不全或严重冠心病患者。（4）严重感染如败血症或有血源性传染病者。

4.护理诊断

4.1潜在并发症：严重心率失常

相关因素：①急性心功能不全，左室心尖部室壁瘤。②血液滤过超滤电解质浓度异常如低钾。

4.2潜在并发症：失衡综合征

4.3低效性呼吸形态

相关因素：①肺部感染。②氧的供需失调。③不能有效咳痰与咳。

4.4酸碱平衡紊乱

4.5活动无耐力

相关因素：①疼痛，不适。②焦虑。③心律失常。④强制性活动受限。

4.6营养失调：低于机体需要量

4.7疼痛：与心肌缺血，缺氧有关

4.8睡眠形态紊乱

相关因素：①感觉改变，如疾病或心理压力。②环境概念。③虚弱。

4.9皮肤完整性受损的危险

相关因素：①血滤限制活动。②疼痛活动减少。

4.10知识缺乏

相关因素：①未接受过有关教育。②与年龄及文化层次有关。

5.护理措施

5.1血液净化术中护理

5.1.1压力监测：动脉压，静脉压，跨膜压，滤器压力变化等，可以动态反应体外循环管路的运行情况，当出现静脉压、跨膜压力升高的报警或观察到滤器出现条纹、变黑、管路中有血凝块时，提示凝血，应立即用生理盐水冲洗或加大肝素剂量，若无效重新更换滤器。

5.1.2使用肝素时注意病人有无出血，包括牙龈，消化道，呼吸道等有无出血，特别要注意观察造瘘口、伤口及穿刺部位若有出血，应立即压迫止血，更换敷料，及时调整肝素量，血滤后加压包扎包扎时压力要适中，防止影响血液循环或引起瘘管的堵塞，同时抬高患肢以防水肿。

5.1.3失衡综合症的护理：常发生在血滤过程中或数小时后，患者轻者有头痛、恶心、呕吐、烦躁不安、视力模糊、血压升高、肌肉痉挛、倦睡，严重时惊厥、全身肌肉痉挛甚至昏迷。发生机制与血中毒素迅速下降而脑脊液中毒素下降缓慢，以致脑脊液的渗透压大于血液的渗透压，水分由血液进入脑脊液而形成脑水肿有关，常持续数小时至24h后逐渐消失。轻者不必处理，严密观察生命体征安慰病人，重者可给高张葡萄糖、镇静剂及对症处理，或结束血滤治疗。为防止发生，对于新近透析的患者，一般采取诱导透析，即开始透析时从血流量100～150ml/min，时间2～4h逐渐增加，提高透析液钠浓度，以140～148mmol/L。

5.2预防并发症严重心率失常，密切观察患者的生命体征，观察患者的心律，血压，神志变化。做血滤过程中，注意监测患者的血气分析，凝血机制，预防患者低血钾，酸碱失衡。积极治疗冠心病，纠正心功能。如果患者发生严重的心律失常，及时配合医生纠正心律失常，必要时立即下机，确保病人安全。

5.3呼吸道护理

保持呼吸道通畅，加强翻身，协助患者咳痰，做好口腔护理。如果患者有痰鸣音，帮助患者咳痰。多喂水，配合物理治疗，如雾化吸入，拍背等，必要时用机械吸痰。给患者给予床旁雾化吸入，湿化吸氧，预防痰液干燥。给患者拍背，动作要准确，控制好力度，适度拍打，由下至上，从外向内，反复进行5～10min，从肺低向气管方向逐渐叩，每次10余下。或使用物理治疗仪肺部震动排痰法，注意观察患者的呼吸，心率，血压及氧饱和度的变化。

5.4患者严重酸中毒，遵医嘱及时给予抗酸药，保证适当的通气，保证循环功能和氧供，积极处理并发症，消除诱因。输5%碳酸氢钠时应注意溶液不必稀释，应单独滴入，其中不加入其它药物，注意观察有无低钾和缺钙，补碱不宜过量。密切观察患者神志变化，复查患者血气分析，保证患者酸碱度平衡。

5.5用药护理

密切观察患者的心率血压，心脏节律的变化。详细记录心率血压变化，定时检测心电图变化。如发生心率加快或减慢，血压波动等异常，及时报告医生。如患者QTc间期延长，应及时给予处理，必要时床旁必备除颤仪。观察患者有无精神萎靡，神情淡漠，倦怠，四肢软弱无力，食欲减退，腹胀，恶心，心律失常等。

5.6饮食护理

给予患者低脂，低盐，低胆固醇，高蛋白，高维生素，高热量饮食。患者高龄，应尽量给予软或流质饮食，少量多餐，协助患者进食，抬高床头。患者第二天神志淡漠，应尊医嘱尽快给予肠内营养及场外营养。给患者喂肠内营养，注意温度和量，观察患者的腹胀情况，抬高床头30～45度，避免反流，以加重肺部感染。配置营养液时，严格无菌操作，遵循配置原则，及时给患者匀速输入。给患者输入场外营养液时，及时观察患者输液的速度，输液的部位，有无红肿热痛。遵医嘱监测血糖。

5.7疼痛护理

保持环境安静，减少不必要的搬动，尽可能的减少应激因素，提供充足的休息时间。患者用硝酸甘油，密切观察患者的血压，心率的变化。如果患者血压波动大，及时告知医生。患者疼痛不缓解，及时告知医生。

5.8体温升高护理

密切监测患者的体温，每4小时给患者测体温，脉搏和呼吸，及时记录。及时给患者加减衣服及被褥。患者体温38.3度，及时遵医嘱给患者物理降温，30min后给患者测体温。给患者冰敷处理时，观察患者的冰敷部位的皮肤，患者高龄，避免皮肤冻坏，监测温度，温度降到正常后，及时把冰袋移开，以免造成患者不适。遵医嘱输液，多给患者喂水。患者衣服及被褥有潮湿，及时更换，保证患者舒适。

5.9皮肤护理

保持患者清洁，做好基础护理，确保患者舒适。每2小时协助患者翻身，若受压发红部位在翻身后一小时仍未消失，必须增加翻身次数。如病情允许，鼓励患者下床活动。制定预防怕皮肤受损的常规措施，翻身时，避免拖，拉，拽等动作，保持床单位平整，清洁，干燥，无皱褶，无渣屑。促进局部血液循环，白天温水擦浴一次，受压部位用热毛巾局部按摩，皮肤发红了或有水泡时，减少摩擦。患者受压处可用保护膜保护，并保证患者充足的营养及水分。

5.10心理护理

应尊重，理解，同情患者，根据具体情况有加以安慰，解释和开导，切实帮助患者解决问题。保持病室安静整洁，合理安排各种治疗操作；做好基础护理及生活护理；创造良好睡眠环境，必要时遵医嘱予以镇静药物帮助患者入睡。

6.小结

冠心病患者做血滤时，密切观察患者病情变化，严格观察血压和心率的变化，如有不适，及时告知医生。做血滤时守在患者身边，及时处理血滤机的各种报警，保证血滤机正常工作。重视心理变化对疾病的影响，主动关心、安慰病人，及时疏导病人的不良情绪，使之积极面对疾病并配合治疗。护理过程中严密观察患者病情，做到早发现，早处理，防止病情恶化是相当重要的。心梗患者死亡率高，在做好常规护理的基础上，更要做好患者及其家属的心理护理和健康宣教，提高患者的生存质量，提高危重患者抢救成功率

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