胆心综合征误诊8例分析

胆心综合征误诊8例分析

王玮（兰州铝厂职工医院内科甘肃兰州730060）

【中图分类号】R575.7【文献标识码】B【文章编号】1672-5085(2009)10-0042-02

【摘要】目的探讨胆心综合征临床表现及发病机理，提高对胆心综合征的认识，减少误诊率。方法对8例胆心综合征患者临床资料进行回顾分析。结果给予消炎利胆、解痉或手术治疗后，心脏症状明显好转或消失。结论胆心综合征常以心脏症状为主诉，临床误诊率高，诊疗工作中应注意鉴别。

【关键词】胆心综合征/诊断误诊

胆心综合征是由于胆道疾病引起的冠状动脉供血不足、心脏活动失调和心电图异常等的临床综合征。为了提高胆心综合征的诊疗水平，现将我院2004～2007年收治的胆心综合征误诊8例分析如下:

1临床资料

1.1一般资料本组8例，男3例，女5例，年龄38～65岁，平均49.5岁。8例患者均有不同程度胸闷、心悸、心前区不适，表现为胸骨后疼痛伴左肩酸痛、恶心、呕吐1例;发作性心前区疼痛伴右上腹疼痛3例；心悸，气短4例。诱因：

饮酒及高脂饮食2例，劳累情绪激动2例，呼吸道感染1例，急性胃肠炎1例，无诱因2例。

1.2辅助检查查WBC（4.5～17.0）×109/L。心电图改变：ST段和T波改变4例，室性早搏2例，窦性心动过速1例，右束支传导阻滞1例。本组查心肌酶正常，肌钙蛋白和肌红蛋白阴性。做B超示：胆囊炎2例，胆囊及胆管结石5例，胆囊息肉1例。

1.3误诊情况误诊为冠心病急性下壁心肌梗死1例，冠心病、心绞痛5例，其中2例上腹痛伴缺血性心电图改变认为是冠心病不稳定型心绞痛，心脏神经征2例。误诊时间为3～15个月，平均8个月。

2结果

入院后经过扩张冠状动脉，营养心肌，抗心律失常、调节植物神经等治疗，疗效不理想。待实验室检查结果回报后，加用消炎、利胆、解痉等药物后，6例患者心脏症状明显好转或消失，心电图均恢复正常；2例患者症状改善不明显，故请外科会诊后建议手术治疗，术后患者不适症状完全消失，心电图均恢复正常，顺利出院，追踪随访1年患者均正常。

3讨论

3.1误诊原因（1）临床症状相似。患者以心前区疼痛、胸闷、心悸就诊，且心电图有心肌缺血或心律失常的证据，特别是老年人，首先考虑到“冠心病、心绞痛”诊断，而忽略了心血管系统外的其他器官病变的鉴别诊断。（2）年轻医生对胆心综合征缺乏足够的认识和鉴别分析，甚至不了解胆心综合征。（3）对病情缺乏全面和综合分析。殊不知心电图提示ST-T改变不是冠心病心绞痛所特有的，只注意到心前区疼痛、心电图改变，而没有注意到右上腹剑突下疼痛加以鉴别分析。（4）扩张冠脉药缓解胸病有效。本组8例患者均有心前区不适或心电图异常，舌下含服硝酸甘油片后，3例疼痛有所缓解，1例误诊为急性下壁心肌梗死患者，入院后度冷丁止痛治疗及抗生素治疗后，胸痛很快缓解。实际硝酸甘油有治疗心绞痛作用外，亦有缓解内脏器官疼痛的作用，而胆道疾患疼痛时有阵发性加剧和暂时缓解等特点[1]，因此容易误诊。（5）未能及时选做B超、PTC等检查。

3.2病因与发病机制胆心综合征是由于肝脏、胆道、胰腺疾病及其并发症所致的心肌代谢紊乱引起的临床综合征，而心脏本身无器质性病变[2］。关于胆心综合症发病机制的研究存在3种意见:⑴胆道高压神经反射学说：由于心脏和胆囊均由自主神经支配，心脏受T2～8脊神经支配，而胆囊受T5～9脊神经支配，二者可有部分交叉（第5～8胸节处）。所以当胆道有炎症及胆管内压力增高时，通过交叉部分神经反射可引起冠状动脉收缩，血流减少，诱发心脏活动失调。胆系疾病通过迷走神经反射可引起冠状动脉痉挛、收缩，致心肌缺血缺氧，诱发心绞痛、心律失常及心电图异常，尤其在原有冠心病患者，更易出现心肌供血不足等表现,这是胆心综合症发病的主要机制。⑵感染中毒，电解质紊乱学说:胆道部分或完全梗阻造成胆汁淤滞、胆道内压增高，产生一系列不同程度的临床病理变化。另外，胆红素及胆酸均为迷走神

经兴奋物质，血液中二者浓度增高时易引起迷走神经反射，可直接抑制心肌细胞能量代谢，降低心脏活动功能。尤其在胆道梗阻时使胆汁反流伴发胰腺炎，胰蛋白酶、胰脂肪酶激活，胰淀粉酶升高，造成电解质紊乱、内毒素休克及胰酶毒血症，导致心肌炎及心脏功能改变。此外，体温、电解质、循环血容量、内环境pH值、渗透压、能量营养代谢紊乱以及胆系感染细菌毒素的影响也可能有关。⑶胆道—心脏内分泌学说[3]：近年来的研究证实，心血管系统不仅是一个血液动力学系统，也是体内重要的内分泌系统。它可以产生多种生物活性物质调节心血管的生理功能;心血管系统分泌的多种生物多肽也可能参与胆心反射这一过程，推测存在一条胆道—心脏内分泌调节途径。

3.3诊断1977年俄国学者提出了胆心综合症的概念，自20世纪初对胆心综合症初步认识至今约百年历史[4],认为该病诊断依据有:(1)胆道疾患的诊断须有B超或X光造影、手术，病理等客观指标。(2)既往无心血管疾患史者。（3）有较为明显的上述“心悸胸闷及心前区不适”症状者。(4)有较为明显的上述心电图异常者。(5)有无法以其它心血管疾患解释的心功率乱表现。(6)经扩血管药物治疗后“心绞痛”症状无缓解。(7)经消炎、利胆、解痉或手术治疗后心功紊乱消失或明显减弱者。

凡同时具备上述1—4项并加5、6、7三项中任何一项则可确诊该患者为胆心综合症。

3.4误诊预防(1)提高对胆心综合征的认识。(2)拓宽诊断思路。(3)必须详细询问病史，细心体格检查，特别注意腹部体症的检查及B超检查。(4)胆道疾患者有冠心病易患因素存在者，原则上要排除心脏原发病，必要时先行冠脉造影排除冠心病，当胆道症状缓解时，在冠心病心绞痛症状及心电图改变消失的情况下才能诊断为胆心综合征。(5)对于老年患者明确诊断时，治疗应“双管齐下”，既要消炎排石止痛，又要服用扩管药物救心，以免延误病情。

参考文献

[1]毕永波，王蓉.胆心综合征误诊为冠心病10例分析.中国医师杂志，2000，2(11):679.

[2]聂超群.胆心综合征.医学综述，1996，2(7):341.

[3]牛力春.胆心综合征机制研究进展.陕西医学杂志，2000，29(5):285.

[4]谢仕刚，钱敏，田清明等.胆心综合症与胆心反射.中国实用外科杂志，2000，20（2）:96.